У ВИЧ-инфицированных может развиться миелопатия без неврологических и психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. Такой синдром называют ВИЧ-миелопатией. Характерный гистологический признак — вакуоли, наиболее выраженные в шейном и грудном отделах спинного мозга, а также заполненные липидами макрофаги, в связи с чем появился термин «вакуолярная миелопатия» (Petito, 1985). Эти изменения напоминают тяжелые комбинированные виды дегенерации спинного мозга и иногда встречаются и у ВИЧ-отрицательных больных. Поскольку в патологических очагах продукты ВИЧ обнаруживаются не всегда, роль вируса в развитии данного заболевания остается не ясной. В качестве патогенетического механизма предполагается нарушение витамин-B12-зависимого переноса метильной группы. Так же, как и ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-миелопатия развивается в основном у больных с глубоким иммунодефицитом. В большинстве случаев обнаруженная при аутопсии вакуолярная миелопатия при жизни никак не проявлялась (dal Pan, 1994).
Заподозрить ВИЧ-миелопатию можно по таким симптомам, как нарушения походки (спастичность, атаксия), гиперрефлексия с положительным симптомом Бабинского, нарушения функции сфинктеров, эректильная дисфункция и небольшие нарушения чувствительности по типу носков и перчаток. Диагноз изолированной ВИЧ-миелопатии можно ставить только в том случае, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены значительно слабее симптомов миелопатии.
| Заболевание | Методы диагностики и комментарии |
| Механическое сдавление спинного мозга (шейная миелопатия, грыжа межпозвоночного диска) | Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника. МРТ выявляет уменьшение ликворных пространств вокруг спинного мозга и очаги повышенной плотности в паренхиме спинного мозга. |
| Нейросифилис | Исследование на антитела и анализ СМЖ (плеоцитоз >45/3). (при активном нейросифилисе серологические данные могут быть нетипичными). |
| Цитомегаловирусная миелопатия | СМЖ (признаки воспаления). Исследование СМЖ методом ПЦР на цитомегаловирус. Исследование крови и СМЖ на антитела (уровень и индекс IgG могут быть повышены). |
| Токсоплазмоз | МРТ: очаг в спинном мозге с накоплением контраста. |
| Миелит, вызванный вирусом varicella-zoster | СМЖ (выраженные признаки воспаления). Выявление IgG к вирусу varicella-zoster в крови и СМЖ (IgM может не быть). Выявление вируса varicella-zoster в СМЖ методом ПЦР. У большинства больных имеется опоясывающий лишай (в настоящее время или в анамнезе). |
| Герпетический миелит | СМЖ (признаков воспаления может не быть). Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус простого герпеса. |
| HTLV-1 (тропический спастический парапарез) | Анамнез (поездки на Карибские острова, в Западную Африку или Восточную Азию). Медленное развитие симптоматики, дисфункция мочевого пузыря, признаки воспаления в СМЖ, антитела к HTLV-1. |
| Тяжелое комбинированное дегенеративное заболевание | Уровни витамина B12, повышенный эритроцитарный объем. |
| Наследственные дегенеративные заболевания (семейная спастическая параплегия, адренолейкодистрофия, атаксия Фридрейха и др.) | Исследования в зависимости от ситуации. |
В пользу диагноза ВИЧ-энцефалопатии свидетельствуют такие данные электрофизиологических исследований как увеличение латентного периода соматосенсорных вызванных потенциалов и двигательных вызванных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции. Анализ СМЖ, микробиологические исследования и методы визуализации или дают мало информации, или неспецифичны, поэтому их роль ограничена в основном дифференциальной диагностикой (табл. 4). Методы визуализации спинного мозга включают МРТ шейного и, возможно, грудного отдела позвоночника.
Уже при появлении монотерапии зидовудином у больных было отмечено значительное улучшение (Oksenhendler, 1990), а ВААРТ подкрепила достигнутые успехи. Поэтому всем больным с ВИЧ-миелопатией следует предлагать ВААРТ. Контролируемое испытание L-метионина показало, что он приводит к улучшению электрофизиологических показателей, но на клиническое состояние не влияет.
Источник: www.eurasiahealth.org
