»
Главная
»
ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей
Спектр заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных наряду с осложнениями самой ВИЧ- инфекции (туберкулез, бактериальная пневмония, лимфомы, ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия и другие) охватывает и обычные болезни, в частности острый бронхит, бронхиальную астму, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), рак легкого (табл. 1).
Таблица 1. Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции
| Инфекции/возбудители | Опухоли | Другие |
| Pneumocystis jiroveci
Бактериальные пневмонии
Микобактериальные инфекции
Прочие |
Саркома Капоши Лимфомы Лимфогранулематоз Рак легкого |
Лимфоидная интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Легочная гипертензия ХОЗЛ Повышенная реактивность бронхов |
Пневмоцистная пневмония и другие классические оппортунистические инфекции вследствие внедрения ВААРТ и медикаментозной профилактики наблюдаются реже, поэтому возросла относительная частота других осложнений. Наиболее частым из заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных является острый бронхит (Wallace, 1997). Тем не менее, у больных с глубоким иммунодефицитом перечень заболеваний, включаемых вдифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным. Отличить серьезное заболевание, представляющее угрозу для жизни, от простого и неопасного часто удается на основании анамнеза и клинической картины.
В настоящей главе кратко изложена дифференциальная диагностика у больных с симптомами поражения дыхательных путей. Пневмоцистная пневмония, микобактериальные инфекции и легочная гипертензия рассматриваются в других главах.
Какие заболевания перенес ранее больной?
Пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, в дальнейшем подвержены более высокому риску
заболеть этой инфекцией.
У пациентов с гиперлипопротеидемией и со стенозом сонных артерий следует заподозрить ишемическую болезнь сердца.
Какие препараты принимает больной?
Прием котримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) обычно позволяет предупредить пневмоцистную пневмонию и заодно снижает риск бактериальной пневмонии (Beck, 2001). У тех, кому профилактика пневмоцистной пневмонии проводится с помощью ингаляций пентамидина, нередко наблюдается
атипичное течение пневмоцистной пневмонии с поражением верхушек легких. Назначение абакавира
может усилить реактивность бронхов и стать причиной обострения бронхиальной астмы. Лечение энфувиртидом (T20), по-видимому, повышает риск бактериальной пневмонии, по крайней мере у курильщиков.
Курит ли больной?
Курение шире распространено среди ВИЧ-инфицированных, хотя для них оно представляет бoльшую
опасность, чем для не инфицированных ВИЧ людей (Royce, 1990). У курильщиков частота всех заболеваний дыхательных путей, в том числе ВИЧ-ассоциированных, выше, чем у некурящих. Это касается не
только бактериальной и пневмоцистной пневмонии, но и бронхиальной астмы, ХОЗЛ и рака легкого
(Hirschtick, 1996). Курение нарушает местный иммунитет в легких: оно уменьшает количество лимфоцитов CD4 в альвеолах и подавляет продукцию важнейших провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО?
(Wewers, 1998). Кроме того, курение подавляет фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов.
Этот эффект сильнее выражен у ВИЧ-инфицированных. Однако сама по себе ВИЧ-инфекция,
по-видимому, не оказывает прямого влияния на способность макрофагов убивать бактерий (Elssner,
2004).
Настроить пациента на отказ от курения — важная задача, стоящая перед врачом, особенно когда он консультирует ВИЧ-инфицированного. Подходы, которые обещают быть успешными и правильность которых подтверждена клиническими исследованиями, включают групповую мотивационную психотерапию, заместительную терапию препаратами никотина и прием бупроприона. Назначая бупроприон, следует учитывать его взаимодействия с другими препаратами, особенно с ритонавиром.
Откуда приехал больной?
Собирая анамнез, важно выяснить этническую принадлежность больного и поездки, которые он совершал. Существуют местности, эндемичные по гистоплазмозу и кокцидиоидозу. Так, гистоплазмоз в некоторых штатах США и в Пуэрто-Рико распространен шире, чем пневмоцистная пневмония, в то время как
в Европе он встречается редко.
Каким путем больной заразился ВИЧ?
Потребители внутривенных наркотиков чаще болеют бактериальной пневмонией и туберкулезом
(Hirschtick, 1995). Саркома Капоши в легких развивается почти исключительно у гомосексуалистов.
Каковы результаты рентгенографии грудной клетки?
Таблица 2. Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей.
| Рентгенологическая картина | Дифференциальный диагноз |
| Изменения отсутствуют | Пневмоцистная пневмония, бронхиальная астма, саркома Капоши с поражением трахеи |
| Ограниченное затемнение | Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, лимфомы, грибковые инфекции |
| Множественные очаговые тени | Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши |
| Сетчатая перестройка легочного рисунка | Пневмоцистная пневмония (поражены прикорневые зоны), цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши, лимфоидная интерстициальная пневмония, сердечная недостаточность, грибковые инфекции |
| Милиарные тени | Микобактериальные инфекции, грибковые инфекции |
| Пневмоторакс | Пневмоцистная пневмония |
| Каверны | Микобактериальные инфекции (если число CD4 более 200 мкл-1), бактериальный абсцесс легкого (Staphylococcus spp., Pseudomonas spp.) |
| Кисты | Пневмоцистная пневмония, грибковые инфекции |
| Плевральный выпот | Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, саркома Капоши, лимфомы, сердечная недостаточность |
| Двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов | Микобактериальные инфекции, саркома Капоши, саркоидоз |
Каковы симптомы заболевания?
На основании кашля и одышки не всегда удается отличить пневмоцистную пневмонию от бактериальной, поэтому возникает необходимость в дополнительной информации. Так, для бактериальной пневмонии характерно острое начало. Больные обычно обращаются к врачу на 3-5-й день заболевания, в то время как при пневмоцистной пневмонии период от появления первых симптомов до обращения к врачу в
среднем составляет 28 дней (Kovasc, 1984). Для пневмоцистной пневмонии характерны одышка и непродуктивный кашель. При выделении обильной бесцветной мокроты более вероятна бактериальная или
смешанная этиология пневмонии.
Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?
Количество лимфоцитов CD4 в крови служит лучшим показателем риска тех или иных оппортунистических инфекций. Если оно превышает 200 мкл-1, риск классических оппортунистических инфекций незначителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, наблюдающихся и при нормальном иммунитете, например острого бронхита или бактериальной пневмонии. Однако никогда нельзя забывать о возможности туберкулеза. Хотя риск туберкулеза растет по мере усугубления иммунодефицита, более половины случаев этой инфекции наблюдаются у ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1 (Lange, 2004; Wood 2000).
При количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 развивается пневмоцистная, реже — криптококковая пневмония, но и на этой стадии ВИЧ-инфекции наиболее частой является бактериальная пневмония. При количестве лимфоцитов CD4 менее 100 мкл-1 возрастает заболеваемость саркомой Капоши и токсоплазмозом (Toxoplasma gondii). Дальнейшее снижение числа лимфоцитов CD4 (менее 50 мкл-1) сопровождается возникновением глубоких микозов (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), аспергиллеза (Aspergillus spp.), кандидоза (Candida spp.), инфекций, вызванных атипичными микобактериями, и различных вирусных инфекций (главным образом цитомегаловирусной). При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. Поэтому таких больных следует обследовать с применением инвазивных методов диагностики.
Источник: www.eurasiahealth.org