ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) - Сифилис

ВИЧ-инфекция и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) - Сифилис

Сифилис

Сифилис (синоним: люэс) — инфекция, вызываемая Treponema pallidum. Он наиболее заразен на ранних стадиях, особенно при наличии язв на коже или слизистых. Риск заражения при единственном незащищенном половом контакте составляет 30-60%. Подобно другим ИППП, сифилис способствует передаче ВИЧ, поскольку поражает слизистую половых органов. В некоторых районах Европы заболеваемость сифилисом, которая на протяжении 1980-х и в начале 1990-х годов почти не менялась, сегодня возросла и стала такой же, как в середине XX века. В некоторых немецких центрах ВИЧ-инфекции число новых случаев сифилиса возросло вдвое и даже втрое. Это результат эпидемии, которая началась в Гамбурге и захватила юг Германии. В 2003 году именно в Германии отмечалась самая высокая в Западной Европе заболеваемость сифилисом.

Клиническая картина

Классический сифилис проходит четыре клинические стадии. Они охарактеризованы в табл. 1.

Таблица 1. Классические стадии сифилиса

У ВИЧ-инфицированных латентный период между вторичным и третичным сифилисом зачастую гораздо короче обычного. Кроме того, на фоне ВИЧ-инфекции проявления, типичные для разных стадий, иногда присутствуют одновременно.

Более того, у ВИЧ-инфицированных описаны случаи сифилиса с необычными проявлениями: обширными язвами и некрозами кожи, высокой лихорадкой и общей слабостью. Сифилис с таким течением называют злокачественным (Lues maligna).

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции обладает еще одной особенностью: Treponema pallidum, сохранившиеся в организме после давнего заражения, способны реактивироваться.

Диагностика

Стандартные исследования на сифилис, такие как реакция непрямой гемагглютинации, реакция латексагглютинации и реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL) у ВИЧ-инфицированных не надежны. Они часто дают ложноотрицательные результаты, поскольку при ВИЧ-инфекции страдает продукция антител, и уровень IgM нередко снижен из-за чрезмерно высокого уровня IgG. Развеять сомнения позволяют специальные исследования, такие как реакция иммунофлюоресценции-абсорбции (на IgG и IgM) и тест на антитела к кардиолипину.

При наличии изъязвлений на коже и слизистых Treponema pallidum можно увидеть при микроскопии в темном поле.

После серологического подтверждения диагноза требуется провести неврологическое обследование. Оно играет особую роль при ведении ВИЧ-инфицированных, поскольку у них проявления разных клинических стадий сифилиса нередко сочетаются. Если неврологические нарушения выявлены, исследуют СМЖ. Это необходимо прежде всего для выбора метода лечения, поскольку в одних случаях препараты требуется вводить в/м, а в других — в/в.

Лечение

Тактика лечения определяется клинической стадией заболевания.
На ранних стадиях назначают бензатинбензилпенициллин: три дозы (в соответствии с английскими и американскими рекомендациями, только две дозы!) по 2 400 000 ед в/м, раз в неделю. В некоторых странах доступен еще один эффективный препарат — клемизол пенициллин. Его назначают в дозе 1 000 000 ед/сут, в/м ежедневно в течение 2 недель.

При аллергии к пенициллинам используют тетрациклин (500 мг 4 раза в сут) или эритромицин (500 мг 4 раза в сут) в течение 4 недель. Однако считается, что эти препараты уступают в эффективности пенициллинам. В связи с этим лечение ими рекомендуется проводить по схеме, принятой для нейросифилиса. При нейросифилисе обычно назначают бензилпенициллин, 5 000 000 ед в/в каждые 4 ч в течение 21 суток. В соответствии с другими рекомендациями, лечение бензилпенициллином следует продолжать 14 суток, а затем переходить на бензатинбензилпенициллин — три дозы по 2 400 000 ед в/м раз в неделю. Пациентам с аллергией к пенициллинам при нейросифилисе назначают цефтриаксон: 2 г/сут в/в в течение 14 суток. Судя по обсервационным исследованиям в малых группах, цефтриаксон при сифилисе не уступает в эффективности пенициллинам. К сожалению, он способен давать перекрестные аллергические реакции.

В качестве резервных средств при нейросифилисе используют доксициклин (100 мг 2 раза в сут) или эритромицин (500 мг 4 раза в сут), лечение этими препаратами продолжают 3 недели. При назначении препаратов из группы макролидов следует учитывать вероятность лекарственной устойчивости.

Приступая к лечению сифилиса, важно помнить о возможности реакции Яриша-Герксгеймера. Она возникает после приема первой дозы антибиотика, когда в результате массовой гибели возбудителя происходит массивный выброс в кровь бактериальных токсинов. Поскольку при этом активируются медиаторы воспаления, возникают озноб, лихорадка, артрит и боль в мышцах. Чтобы предотвратить или — по крайней мере — смягчить реакцию Яриша-Герксгеймера, перед приемом первой дозы антибиотика назначают 25-50 мг преднизолона.

Через 3, 6 и 12 месяцев после лечения проводят контрольные серологические исследования. Принимая во внимание вероятность реактивации возбудителя, контрольные исследования, возможно, целесообразно проводить ежегодно.

Источник: www.eurasiahealth.org