Самые частые кожные болезни у ВИЧ-инфицированных

Самые частые кожные болезни у ВИЧ-инфицированных

Афтозно-язвенные поражения. У ВИЧ-инфицированных встречается не менее трех разных видов афтозно-язвенного поражения слизистой рта. Самый частый из них — афтозный стоматит, который может протекать по одному из трех типов. Чаще возникает одна или несколько болезненных язв диаметром 3-10 мм (малые афты). Они появляются на месте механических травм, как правило в преддверии рта; через несколько дней заживают самостоятельно. Реже встречаются афты диаметром более 1 см (большие афты), обычно они сохраняются несколько недель. Этиология и больших, и малых афт неизвестна (Rogers, 1997). Дифференцируют афты — особенно множественные и мелкие — с герпесом. Причиной больших язв при тяжелом иммунодефиците может быть цитомегаловирусная инфекция, как правило генерализованная. Третий вариант афтозных поражений — биполярный афтоз с поражением слизистых рта и половых органов. Биполярный афтоз — характерный симптом острой фазы ВИЧ-инфекции, а также болезни Бехчета. Существует гипотеза, что непосредственной причиной афтозного стоматита может быть ВИЧ (Kerr, 2003). Для лечения рецидивирующих афт применяют местные анестетики, а также глюкокортикоиды. При больших персистирующих афтах могут потребоваться местное лечение глюкокортикоидами или прием преднизона внутрь. При частых и болезненных рецидивах некоторые специалисты предлагают назначать иммуномодуляторы, например талидомид.

Волосистая лейкоплакия рта. Это клиническое проявление инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, которое встречается почти исключительно у больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции, не получающих лечения. Репликация вируса в эпителии языка без лизиса клеток приводит к образованию характерных безболезненных белых бородавчатых бляшек, которые не снимаются шпателем. Диагноз ставится по клинической картине; характерный ранний симптом — параллельные белые или серые вертикальные ряды гиперкератоза на боковых поверхностях языка. Возможно одностороннее поражение, но как правило появляются несколько пятен на обеих сторонах языка. В дифференциальной диагностике важное место занимают другие лейкоплакии, красный плоский лишай слизистых и кандидоз полости рта (Patton, 2002; Cherry-Peppers, 2003). В трудных случаях для подтверждения диагноза проводят биопсию и цитологическое исследование. Поскольку волосистая лейкоплакия рта хорошо поддается лечению противовирусными препаратами (ацикловиром, ганцикловиром, фоскарнетом) (Walling, 2003), а противогрибковые средства эффекта не дают, лечение можно использовать для дифференциальной диагностики с кандидозом. Оба заболевания хорошо поддаются ВААРТ, и заболеваемость ими после появления ВААРТ существенно снизилась (Triantos, 1997; Ramirez-Amador, 2003).

Герпес. Герпес кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных встречается часто. Клиническая картина зависит от иммунного статуса больного: если клеточный иммунитет не нарушен, инфекция протекает в типичной локализации и проявляется зудом, эритемой и группами везикул, которые через несколько дней самостоятельно проходят без следа. У больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции и тяжелым иммунодефицитом (число лимфоцитов CD4 < 100 мкл^-1) появляются очень болезненные глубокие крупные язвы на половых органах и перианальной области, а также на лице и других частях тела (в частности, герпетический панариций). В этих случаях диагноз бывает трудно поставить, так как характерных сгруппированных везикул может не быть, вместо них возможны эрозии или язвы. Наряду с другими ЗППП герпес половых органов играет большую роль в распространении пандемии ВИЧ-инфекции. Герпетические язвы половых органов облегчают передачу ВИЧ при половых контактах по нескольким причинам: нарушается эпителиальный барьер, воспалительные цитокины стимулируют репродукцию ВИЧ и усиливают экспрессию клеточных рецепторов ВИЧ (CD4 и других) на поверхности иммунокомпетентных клеток (Jonsson, 2004; Celum, 2004; Steen, 2004; Solomon, 2003). (См. также главу «Оппортунистические инфекции»).

Дерматофитии. Дерматофитиями называют поражение кожи, волос и ногтей грибами-дерматофитами (в Западной Европе дерматофитии вызывают в основном грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton). Дерматофитии широко распространены, существенной разницы в заболеваемости между ВИЧ-отрицательными и ВИЧ-положительными взрослыми нет. На заболеваемость влияют климат, профессия, одежда, участие в командных видах спорта. У гомосексуалистов распространенность дерматофитий составляет от 29 до 37% (Torssander, 1988; Schofer, см. табл. 1).

Для дерматофитии характерны поверхностные шелушащиеся округлые или овальные бляшки, которые растут к периферии с образованием красного ободка и очищением в центре. В тропиках часто встречаются глубокие инфекции с разрушением тканей и образованием абсцесса, а в Европе и Северной Америке глубокие дерматофитии — редкость. По данным Torssander (1988 г.) у ВИЧ-инфицированных, не получавших ВААРТ, часто встречаются вызванные дерматофитами онихомикозы, которые плохо поддаются лечению. Ногти приобретают белый, желтый, зеленый или черный цвет, утолщаются и неправильно растут (ониходистрофия). Часто встречаются подногтевой гиперкератоз и онихолиз.

Иногда дерматофитийный онихомикоз приходится дифференцировать с псориазом, грибковым онихомикозом и травматическим поражением ногтей, для этого нужно выявить возбудителя с помощью исследования с гидроксидом калия и посева на среды для грибов. При микроскопии препарата, обработанного 10-15% раствором гидроксида калия, видны прозрачные гифы с перегородками (мицелий) и артроспоры. При посеве на среды Сабуро или Киммига дифференцировать различные грибы можно по особенностям их роста.

При поверхностных грибковых инфекциях кожи наилучшие результаты дают местные противогрибковые средства широкого спектра действия, такие как циклопирокс или азолы, с нанесением 2 раза в сутки. При сильном воспалении лучше начинать с комбинации местных глюкокортикоидов курсом на 3-4 сут, чтобы быстро устранить неприятные ощущения. При глубоких инфекциях и поражении терминальных волос (дерматофития волосистой части головы, дерматофития бороды и усов) проводят системное лечение гризеофульвином (500-1000 мг/сут), тербинафином (250 мг/сут), флуконазолом (50 мг/сут) или итраконазолом (100-400 мг/сут) (Elewski, 2001; Millikan, 2001).

Для лечения онихомикозов есть несколько схем. Обычно назначают итраконазол и тербинафин: при поражении ногтей пальцев рук курс составляет 2 мес, при поражении ногтей пальцев ног — 3 мес. Можно назначать гризеофульвин курсом до 9 мес и дольше, до исчезновения признаков инфекции (Aly, 1996; Myskowski, 1997; Torssander, 1988). Если поражена только дистальная часть ногтевой пластины, рекомендуется во избежание лекарственных взаимодействий между противогрибковыми и антиретровирусными средствами назначать местное лечение противогрибковым лаком для ногтей, из которого препарат проникает в ноготь (см. главу «Описание препаратов»). Если требуется системное лечение, предпочтителен флуконазол, так как из всех перечисленных выше противогрибковых средств он вступает в наименьшие взаимодействия с препаратами, которые применяются у ВИЧ-инфицированных.

Зуд. Постоянный, нередко неутихающий зуд — один из самых частых симптомов ВИЧ-инфекции. Он возникает у каждого третьего ВИЧ-инфицированного. Причина у большинства больных остается не известной, поэтому лечение только симптоматическое, к сожалению, нередко безрезультатное (Moses, 2003; Singh, 2003). Зуд у ВИЧ-инфицированных может быть осложнением инфекций. Так, причиной тяжелого зуда могут быть вирусные, бактериальные и грибковые инфекции (например фолликулит, вызванный Malassezia furfur) и чесотка. Кроме того, причиной зуда могут быть сухость кожи (ксероз), папуло-сквамозные дерматозы, лимфомы, почечная недостаточность и болезни печени. Кроме того, зуд (с сыпью или без) могут вызывать многие антиретровирусные и другие препараты, назначаемые ВИЧ-инфицированным.

Для подтверждения идиопатического зуда нужно исключить упомянутые выше кожные и системные заболевания. У больных, получающих ВААРТ, можно сменить схему терапии. Стандартное лечение — антигистаминные средства внутрь и глюкокортикоиды местно. При их неэффективности или при необходимости длительной системной терапии взамен этих средств или в дополнение к ним можно использовать светолечение (УФ-A-1, УФ-B-311 нм) или фотохимиотерапию (PUVA-терапию) (Smith, 1997; Gelfand, 2001; Zirwas, 2001; Singh, 2003). На фоне ВААРТ риск иммуносупрессорного действия ультрафиолета, по-видимому, не высок.

Кожные реакции при воспалительном синдроме восстановления иммунитета. ВААРТ восстанавливает иммунный ответ, обусловленный T-хелперами типа 1, и ответ на кожные туберкулиновые пробы (Girardi, 2002). На фоне восстановления иммунитета недавно описаны случаи опоясывающего лишая, герпеса кожи и слизистых, микобактериальных инфекций, эозинофильного фолликулита, гранулемы инородного тела и саркоидоза с поражением кожи (Handa, 2001; Hirsch, 2004). Эти инфекционные и неинфекционные воспалительные кожные заболевания развиваются в период от нескольких дней до 3 мес от начала ВААРТ. Лечение зависит от тяжести симптоматики и включает антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства (подробнее см. раздел «Воспалительный синдром восстановления иммунитета»).

Контагиозный моллюск. Это доброкачественная вирусная инфекция кожи, которой чаще болеют дети; нередко она сочетается с атопическим дерматитом. Возбудитель — поксвирус. Характерны множественные папулы цвета неизмененной кожи с типичным пупковидным вдавлением в центре. Диагноз обычно ставят по клинической картине. Через несколько недель или месяцев появляется воспалительная реакция, после чего начинается самостоятельное заживление. У взрослых папулы обнаруживаются на половых органах и перианальной области (контагиозный моллюск относят к заболеваниям, передающимся половым путем) (Agromajor, 2002). У ВИЧ-инфицированных инфекция может протекать атипично.

Спонтанное исчезновение высыпаний происходит редко, у большинства больных имеется большое количество элементов сыпи, типично поражение лица и шеи, которое без ВИЧ-инфекции встречается очень редко. Множественные элементы на лице — типичный признак тяжелых нарушений клеточного иммунитета (число лимфоцитов CD4 < 100 мкл ^-1; Schofer, 1991; Schwartz, 1992). При иммунодефиците возможен не только экзофитный рост элементов контагиозного моллюска, но и эндофитный. Множественные элементы контагиозного моллюска следует дифференцировать с гематогенной диссеминацией криптококкоза, гистоплазмоза и кокцидиоидоза, которая обычно протекает с лихорадкой, головной болью, а в некоторых случаях и инфильтратами в легких. В этих случаях показаны биопсия кожи (с посевом на культуру клеток) и рентгенография грудной клетки. Единичный элемент контагиозного моллюска диаметром более 1 см и экзофитным ростом может быть принят за кератоакантому, плоскоклеточный и базальноклеточный рак кожи и простую бородавку.

Для лечения контагиозного моллюска применяют хирургическое удаление специальным пинцетом, электрокоагуляцию, выскабливание, а также криодеструкцию. Недавно хорошие результаты показали также фотодинамическая терапия с применением 5-аминолевуленовой кислоты (Moiin, 2003) и имиквимод (5% крем) (Hengge, 2000; Calista, 1999; Calista, 2000; Liota, 2000; Smith, 2002). Имиквимод наносится больным самостоятельно 3 раза в неделю (контагиозный моллюск не входит в число официально одобренных показаний к лечению имиквимодом). Воспаление (эритема через 3-4 недели местного лечения) указывает на начало иммунной реакции, которая через 6-8 недель приводит к полному излечению контагиозного моллюска.

Лимфомы кожи. Злокачественные B- и T-клеточные лимфомы у ВИЧ-инфицированных встречаются редко (Beylot-Barry, 1999; Biggar, 2001). B-клеточные лимфомы кожи обычно представляют собой красные и фиолетовые узлы, которые легко принять за саркому Капоши. Они могут напоминать персистирующую гематому или неспецифические безболезненные папулы. При любой опухоли кожи неясного генеза следует проводить биопсию.

T-клеточные лимфомы кожи — редкие злокачественные новообразования у ВИЧ-инфицированных. Распространенность среди 2149 ВИЧ-инфицированных, наблюдавшихся во Франкфурте-на-Майне, составила 0,06%. Первым проявлением бывают неспецифические экзематозные пятна (стадия I), при этом лимфома кожи обычно не распознается даже после нескольких биопсий, из-за нечеткости гистологической картины, в частности атипизма клеток. Обычно ставится диагноз экзематозный дерматит. Первым клиническим проявлением T-клеточной лимфомы кожи могут быть линейные пятна или небольшие инфильтраты, расположенные вдоль линий Лангера, указывающих направление максимальной растяжимости кожи, которые диагностируют как парапсориаз (Munoz-Peres, 1999). На следующих стадиях — бляшечной (стадия II) и опухолевой (появление множественных опухолей, получивших название грибовидный микоз, стадия III) гистологический диагноз поставить проще. Biggar et al (2001) подсчитали, что относительный риск T-клеточной лимфомы кожи у ВИЧ-инфицированных в 15 раз выше, чем у населения в целом. Как у ВИЧ-инфицированных, так и не инфицированных, лейкемическая стадия (синдром Сезари) характеризуется эритродермией, захватывающей ладони и подошвы. У темнокожих больных эритродермию с отсутствием гистологических признаков T-клеточной лимфомы кожи следует дифференцировать с так называемым «синдромом псевдо-Сезари» (Picard-Dahan, 1996). На эритематозной и бляшечной стадиях эффективны местные препараты активных глюкокортикоидов (например, клобетазол). При солидных опухолях можно применять лучевую терапию (20-24 Гр) или фотодинамическую терапию (Paech, 2002). Распространенные, множественные опухоли и синдром Сезари лечат комбинацией ретиноидов и интерферонов или химиотерапией. Недавно описан случай спонтанной ремиссии CD8-положительной псевдолимфомы кожи на фоне ВААРТ (Schartz, 2003).

Липодистрофия и метаболический синдром. см. гл. «Липодистрофический синдром».

Опоясывающий лишай. Опоясывающий лишай — ранний маркер приобретенного иммунодефицита при естественном течении ВИЧ-инфекции. Опоясывающий лишай возникает в результате реактивации латентной инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster. Нередко он развивается за несколько лет до появления других оппортунистических инфекций. ВИЧ-инфекцию или другой вид приобретенного иммунодефицита следует заподозрить у больного с опоясывающим лишаем, если: 1) больному меньше 50 лет и у него нет других причин иммунодефицита, или 2) имеются атипичные клинические проявления, такие как поражение нескольких дерматомов или генерализованное распределение обычных, геморрагических или некротических элементов сыпи. Латентная инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster, может реактивироваться при синдроме восстановлении иммунитета через несколько недель после начала ВААРТ (Tangsinmankong, 2004; Maurer, 2004). (См. также гл. «Оппортунистические инфекции».

Острая ВИЧ-экзантема. У 40-90% лиц, инфицированных ВИЧ-1, развивается острое лихорадочное мононуклеозоподобное заболевание с общими симптомами и сыпью (см. гл. «Острая фаза ВИЧ-инфекции»). Сыпь носит неспецифический характер, появляется через 1-3 недели после заражения ВИЧ и за несколько недель до сероконверсии. Сыпь пятнистая, появляется преимущественно на верхней половине туловища и состоит из отчетливых незудящих эритематозных пятен диаметром 0,5-1 см. Реже появляются кореподобная или краснушная сыпь и ладонно-подошвенная гиперкератическая экзема. При гистологическом исследовании выявляются неспецифические периваскулярные или интерстициальные инфильтраты в верхнем и среднем слоях дермы (Barnadas, 1997). Другой важный симптом — афты на слизистой рта, нередко в сочетании с эрозиями половых органов (биполярный афтоз) (Hulsebosch, 1990; Porras-Luque, 1998). Дифференциальная диагностика включает вирусные инфекции (вызванные вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом), марсельскую лихорадку (Segura, 2002), вторичный сифилис, лекарственную сыпь (Hecht, 2002; Daar, 2001) и болезнь Бехчета.

Остроконечные кондиломы. Остроконечные кондиломы — гиперкератические и бородавчатые папулы на половых органах и перианальной области, обусловленные передающимся половым путем вирусом папилломы человека (типов 6, 11, 16, 18 и др.). Распространенность остроконечных кондилом у ВИЧ-инфицированных очень высокая (17%) и зависит от числа половых партнеров. Остроконечные кондиломы в перианальной области и заднем проходе возникают после пассивных анальных половых сношений. Всем больным с остроконечными кондиломами нужно предлагать пройти исследование на ВИЧ, особенно, если у них есть другие факторы риска ВИЧ-инфекции.

В целом клиническая картина при остроконечных кондиломах при иммунодефиците такая же, как у больных с нормальным иммунитетом. Диагноз ставится по характерному виду очагов. Помимо остроконечных кондилом вирус папилломы человека вызывает также плоские бородавки, бовеноидный папулез, болезнь Боуэна и гигантскую кондилому Бушке-Левенштейна. У больных с иммунодефицитом повышен риск вызванных вирусом папилломы человека типа 16 бовеноидного папулеза и болезни Боуэна, которая сегодня считается раком заднепроходного канала in situ (к интраэпителиальным неоплазиям заднепроходного канала I-III степени относится также эритроплазия Кейра). Спонтанная ремиссия этих поражений наступает очень редко, а лечение часто бывает неэффективным (часто возникают рецидивы). Известно, что поражения половых органов и анальной области, вызванные онкогенными типами вируса папилломы человека (особенно типами 16 и 18), существенно повышают риск рака шейки матки, полового члена и заднепроходного канала (Palefsky, 1998). Вирус папилломы человека типов 16 и 18 иммортализует кератиноциты, подавляя гены-супрессоры опухолевого роста p53 и pRB. Бовеноидный папулез перерождается в рак редко, а болезнь Боуэна, которую относят к раку in situ, перерождается в инвазивный рак почти в 30% случаев. В отличие от саркомы Капоши и неходжкинских лимфом, заболеваемость и тяжесть которых при ВААРТ значительно снижаются, частота рака шейки матки и рака заднепроходного канала при ВААРТ не меняется. Заболеваемость этими опухолями продолжает расти. Всем ВИЧ-инфицированным, получающим ВААРТ, рекомендуется раз в 2-3 года проходить обследование на предмет дисплазии и рака заднепроходного канала — аналогично обследованию женщин на дисплазию и рак шейки матки (Papathanasiou, 2003). Обследование должно включать клинический осмотр, пробу с уксусной кислотой, кольпоскопию, проктоскопию, цитологическое исследование мазка по Папаниколау и, при необходимости, биопсию (Horster, 2003).

Обычно для лечения остроконечных кондилом применяют криодеструкцию, электрокоагуляцию, лазерную терапию (углекислотный или ИАГ-неодимовый лазер), деструкцию трихлоруксусной кислотой или подофиллотоксином. При дисплазии шейки матки, простаты и заднепроходного канала проводят хирургическое лечение с гистологическим исследованием иссеченных краев на предмет полноты удаления образования.

У всех методов деструкции есть недостатки. Поскольку вирус остается в кератиноцитах окружающей здоровой на вид ткани, возможны рецидивы. У лиц с нормальным иммунитетом рецидивы в течение 4 мес возникают в 50% случаев, а у больных иммунодефицитом — в 70% случаев. Лечение иммуномодуляторами (например системное или местное лечение интерферонами) приносит некоторое улучшение, однако результаты сильно зависят от используемой схемы терапии, а стоимость лечения очень высока. Интерферон местно (гель с интерфероном, 0,15 млн МЕ/г) эффективен только при маленьких кондиломах и только после предварительного хирургического лечения; он снижает частоту рецидивов примерно на 50%.

Иммуномодулятор имиквимод одобрен для лечения остроконечных кондилом в 1998 г. Как показал ряд контролируемых испытаний (Edwards, 1998; Gollnik, 2001; Cusini, 2004), лечение имиквимодом эффективно и безопасно, и дает самую низкую частоту рецидивов (6-13% у лиц с нормальным иммунитетом). Для лечения кондилом половых органов и перианальной области у больных иммунодефицитом и лечения рака in situ имиквимод не одобрен, однако уже есть несколько публикаций об успешном лечении этим препаратом остроконечных кондилом (Cusini, 2004), бовеноидного папулеза и болезни Боуэна у ВИЧ-инфицированных (Kreuter, 2004; Klencke, 2003; Cooley, 2003). Из противовирусных препаратов против вируса папилломы человека активен только цидофовир, однако опыт применения его у ВИЧ-инфицированных невелик (Snoeck, 2001).

Папулезные дерматозы. Сыпь может быть чисто папулезной (красные папулы диаметром 2-5 мм) или пятнисто-папулезной (стерильный эозинофильный пустулезный фолликулит Офуджи). Излюбленной локализации сыпи нет. Этиология папулезных дерматитов гетерогенна. По клинической картине и лабораторным данным (повышение уровня IgE, эозинофилия в крови и биоптатах кожи) эти дерматозы напоминают диффузный нейродермит у взрослых. Существует также гипотеза об аутоиммунной реакции на фолликулярные антигены (эозинофильный фолликулит; Fearfield 1999). Причинами папулезной сыпи может быть реакция гиперчувствительности на лекарственные препараты, микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибы), паразитов и сапрофитов (Sarcoptes scabiei, Demodex folliculorum, Pityrosporum ovale и др.). Для постановки правильного диагноза нужно собрать подробный лекарственный анамнез и провести тщательные микробилогическое и гистологическое исследования (в том числе ШИК-реакцию).

Если сыпь вызвана микроорганизмами, по возможности следует лечить инфекцию. При эозинофильном пустулезном фолликулите Офуджи и папулезном дерматозе неизвестной этиологии лечение симптоматическое. В зависимости от клинической ситуации можно назначить антигистаминные средства, итраконазол (200 мг/сут курсом на 2 недели), изотретиноин, дапсон, умеренную PUVA-терапию или УФ-B (311 нм; самая эффективная терапия) или 5% перметриновый крем (Ellis, 2004). Есть данные об эффективности местного лечения такролимусом (0,1%) (Kawaguchi, 2004).

Паронихия и вросший ноготь. Вросший ноготь и паронихия (воспаление ногтевого валика) — хорошо известные осложнения сахарного диабета, которые также встречаются у больных, получающих бета-адреноблокаторы или ретиноиды. Некоторые случаи развиваются без видимых причин, иногда причиной бывает тесная обувь. Еще одна группа больных, у которых часто появляется вросший ноготь — это больные, получающие ВААРТ. Эти случаи приписывают ретиноидоподобным побочным эффектам некоторых АРВ препаратов, в том числе ламивудина и особенно индинавира. Чаще всего страдают ногти больших пальцев ног, но встречаются и поражения других пальцев ног и рук. Предпочтительный метод лечения — замена индинавира и ламивудина в составе ВААРТ на другие препараты. У нескольких наших пациентов это привело к полной ремиссии. Хирургические методы, в частности пластика по Эммерту или ее модификация по Ханнеке, должны использоваться только в тех случаях, когда замена схемы ВААРТ не приводит к ремиссии через 3-6 мес (Tosti, 1999; Alam, 1999; Garcia-Silva, 2002).

Псориаз. Псориазом болеет около 1% населения. Это аутоиммунное заболевание с полигенным наследованием и различной пенетрантностью. Физические факторы, например, трение кожи или ультрафиолетовое облучение, а также эндогенные факторы, например инфекции, лекарственные средства и стресс могут провоцировать обострения псориаза. У ВИЧ-инфицированных эти факторы могут спровоцировать первое проявление псориаза или его обострение. По данным литературы, заболеваемость псориазом составляет от 2,5% (Braun-Falco, 1988) до 4,9% (Schofer, 1990). АРТ облегчает течение псориаза.

Типичная сыпь бывает хронической и стабильной, либо появляется внезапно в виде каплевидного псориаза. В атипичных случаях сыпь появляется на ладонях и подошвах, в паховой и подмышечных областях, и проявляется экссудативными, пустулезными элементами или эритродермией. Как правило тяжесть псориаза пропорциональна степени нарушения иммунитета. Считается, что спровоцировать обострение могут не только инфекции, но и лекарственные препараты. На поздней стадии ВИЧ-инфекции псориаз нередко становится генерализованным и очень устойчивым к лечению. В некоторых случаях, напротив, болезнь полностью проходит.

Типичная сыпь при псориазе состоит из четко отграниченных красных бляшек, покрытых серебристыми чешуйками. И клинически, и гистологически псориаз бывает трудно отличить от себорейного дерматита. По возможности следует устранить провоцирующие факторы. При нарушении иммунитета лечение затрудняется. Нужно начать или скорректировать АРТ. При ограниченных высыпаниях можно использовать местное лечение глюкокортикоидами, дитранолом, агонистами кальция (кальципотриолом или такальцитолом) или местными ретиноидами (тазаротеном). На волосистой части головы и ногтях можно использовать местные глюкокортикоиды. При генерализованной или экссудативной сыпи обычно назначают препараты внутрь: ацитрецин в дозе 25-75 мг/сут не оказывает иммунодепрессантного действия. Метотрексат и циклоспорин угнетают иммунитет и не рекомендуются, однако в некоторых случаях их назначают. Недавно описано успешное применение гидроксимочевины (Kumar, 2001). Хороший эффект при псориазе оказывает зидовудин, по-видимому, за счет улучшения иммунного статуса. При устойчивом псориазе хорошие результаты описаны при использовании экспериментальных методов лечения, в частности лечения циметидином (400 мг 4 раза в сутки).

Клиническая значимость иммуносупрессии вследствие светолечения не известна. Считается, что светолечение и PUVA-терапия не вызывают усиления иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных, и поэтому могут применяться (Akarapathanth, 1999; Schoppelrey, 1999). Эффективность этих методов такая же, как у больных без ВИЧ-инфекции. УФ-B-311 (УФ-B узкого спектра) хорошо переносится и дает неплохие результаты. При неэффективности этого вида лечения можно использовать PUVA-терапию — местно (крем или ванна с псораленами) или системно. Взаимодействия перечисленных выше препаратов для лечения псориаза с АРВ-препаратами не известны. Недавно для лечения псориаза было предложено несколько биопрепаратов, которые специфически взаимодействуют с некоторыми элементами воспалительной цепи при псориазе, в частности ФНО-альфа. К настоящему времени в литературе опубликованы лишь отдельные случаи применения этих препаратов у ВИЧ-инфицированных (Bartke, 2004).

Саркома Капоши. Это самое частое новообразование кожи и слизистых, обусловленное ВИЧ-инфекцией (см. гл. «Саркома Капоши»).

Себорейный дерматит. Среди населения в целом себорейным дерматитом болеют 3-5% молодых мужчин. Считается, что роль в патогенезе этого заболевания играет активно метаболизирующий жиры дрожжевой гриб Malassezia furfur (другое название — Pityrosporum ovale). Большее значение имеет не плотность колонизации, а подтип гриба. У ВИЧ-инфицированных частота себорейного дерматита составляет 20-60% в зависимости от иммунного статуса. Впервые развившийся себорейный дерматит или обострение легкого себорейного дерматита у больного с установленной ВИЧ-инфекцией может свидетельствовать о переходе бессимптомной фазы ВИЧ-инфекции в клинически выраженную (Ippolito, 2000). Участки кожи, богатые сальными железами, такие как волосистая часть головы, лоб, брови, носогубные складки, область над грудиной и между лопатками, наружный слуховой проход и заушная область покрываются желтоватыми жирными чешуйками и корками на бляшках от умеренно до ярко красного цвета. Возможен локальный зуд.

Обычно диагноз легко поставить по клинической картине. Возможны затруднения с дифференциальным клиническим и гистологическим диагнозом с псориазом. По началу заболевание может напоминать зудящие дерматозы, например аллергический контактный дерматит и диффузный нейродермит.

Поскольку в патогенезе играет роль Malassezia furfur, назначают местные противогрибковые препараты, какие как крем с кетоконазолом, другие местные имидазолы или триазолы, либо вместо них — метронидазол, дисульфид селена, низкие дозы дитранола или кремы с сукцинатом лития либо сульфатом цинка. На волосистой части головы используют противогрибковые шампуни, содержащие пиритион цинка или деготь. В тяжелых случаях назначают противогрибковые препараты внутрь: кетоконазол (1 x 200 мг/сут), итраконазол (1 x 100 мг/сут) или тербинафин (250 мг/сут).

Синдром Рейтера. Синдром Рейтера считается разновидностью псориаза, которая встречается у носителей антигена HLA B27. Это редкое хроническое рецидивирующее заболевание встречается в основном у молодых мужчин, причем у ВИЧ-инфицированных мужчин чаще (0,6-6%; Kaye, 1989).

Классическая картина состоит из триады симптомов: уретрита (стерильное желтое отделяемое из мочеиспускательного канала), конъюнктивита (серозного или гнойного) и артрита (чаще страдают коленные, голеностопные и крестцово-подвздошные суставы; артрит сопровождается болью и приводит к нарушениям подвижности). Эта триада симптомов обнаруживается примерно у 30% больных. Иногда появляются также общие симптомы (приступы лихорадки, недомогание, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Из поражений кожи характерны эритема и пустулы со стерильным содержимым на ладонях и подошвах, с последующим гиперкератозом, шелушением и экссудативными элементами (бленнорейная кератодермия). Встречается также цирцинарный баланит — на головке полового члена появляются пятна, а вскоре на их месте образуются поверхностные влажные безболезненные язвы с приподнятыми краями; если крайняя плоть обрезана, они подсыхают и покрываются коркой.

Диагноз ставят при сочетании типичного артрита с одним или более упомянутых выше симптомов. Лабораторными методами исключают гонорею и хламидиоз. При псориатическом артрите должны быть симптомы псориаза (изменения ногтей) и отсутствие лихорадки.

Лечение начинают с симптоматических средств — НПВС или глюкокортикоидов (последние назначают в высоких дозах коротким курсом — пульс-терапия). Также эффективен ацитретин (25-75 мг/сут) в сочетании с местными фторированными глюкокортикоидами. Хорошие результаты может дать лечение сульфасалазином. Есть данные о лечении артрита препаратами золота внутрь. Есть сообщение об успешном лечении синдрома Рейтера у ВИЧ-инфицированного инфликсимабом, при этом повышения вирусной нагрузки не произошло (Gaylis, 2003).

Сифилис. В целом у ВИЧ-инфицированных сифилис протекает так же, как у лиц с нормальным иммунитетом. У некоторых больных клиническая и серологическая диагностика, а также лечение затрудняются из-за атипичных проявлений. При первичном сифилисе развиваются болезненные язвы в анальной области и на слизистой рта. Иногда твердый шанкр сохраняется вплоть до появления симптомов вторичного сифилиса — сыпи или генерализованной лимфаденопатии. При вторичном сифилисе сифилиды могут изъязвляться и покрываться толстыми корками (сифилитическая рупия), сопровождаясь высокой лихорадкой и сильным недомоганием. Эта, в целом редкая, форма сифилиса («злокачественный сифилис») встречается у 7% больных сифилисом ВИЧ-инфицированных. Кроме того, описаны случаи раннего развития нейросифилиса и очень короткий латентный период до появления симптомов третичного сифилиса. Отчасти нейросифилис объясняется нарушением гематоэнцефалического барьера и неспособностью бензатинбензилпенициллина предотвратить нейросифилис у этих больных. Серодиагностика сифилиса затрудняется ложноотрицательными результатами и персистирующими антителами, особенно у больных с повторным сифилисом и тяжелым иммунодефицитом. Поэтому при любых клинических проявлениях, при которых можно подозревать сифилис, рекомендуется применять методы прямого выявления T. pallidum (микроскопия в темном поле, прямая иммунофлюоресценция отделяемого или биоптатов).

Препаратом выбора для лечения всех стадий сифилиса уже 60 лет остается пенициллин. Хотя у T. pallidum появилась некоторая устойчивость к макролидам (эритромицину и азитромицину), чувствительность к пенициллину сохраняется в полной мере. По рекомендациям CDC, ВОЗ и Германского общества по борьбе с ЗППП, лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных следует проводить по общей схеме. В то же время, не рекомендуется назначать бензатинбензилпенициллин больным, у которых не исключен ранний нейросифилис. Если подозревается нейросифилис, а больной отказывается от люмбальной пункции, назначают бензилпенициллин в высокой дозе (6x5 млн ед или 3x10 млн ед в/в в течение 2 недель (при раннем сифилисе) или 3 недель (при позднем сифилисе). Цефтриаксон, 1 г/сут в/м в течение 10 сут широко используется, но официально не одобрен.

Стандартные схемы при раннем сифилисе (первичном и раннем вторичном давностью до одного года после заражения) — прокаинбензилпенициллин 1,2 млн ед/сут в/м в течение 14 сут или бензатинбензил-пенициллин 2,4 млн ед в/м однократно в виде дробных инъекций в разные области.

При позднем сифилисе (любая стадия заболевания давностью более года после заражения или сифилис неизвестной давности, за исключением нейросифилиса) проводят такое же лечение, как при раннем сифилисе, но вместо 2 недель 3 недели. (Подробнее о сифилисе у ВИЧ-инфицированных см главу «ВИЧ-инфекция и ЗППП»). Для оценки эффективности лечения клиническое и серологическое исследования повторяют через 3, 6, 9, 12 и 24 мес после окончания лечения.

Сухость кожи (ксероз). Сухость кожи — очень частое осложнение любого иммунодефицита. До появления ВААРТ мы наблюдали сухость кожи у каждого третьего ВИЧ-инфицированного (см. табл. 1). Характерны жалобы на сухость кожи и зуд, усиливающийся при любом внешнем воздействии. В целом картина очень напоминает диффузный нейродермит (Rudikoff, 2002), со временем может развиться приобретенный ихтиоз. После появления ВААРТ сухость кожи у ВИЧ-инфицированных стала встречаться реже, но еще наблюдается у больных, получающих индинавир (Garcia-Silva, 2000). Несколько лет назад мы обнаружили, что жировая пленка на поверхности кожи при ВИЧ-инфекции отличается от нормальной по составу, но не по количеству (C. Semrau: неопубликованные данные, материалы диссертации). При сухости кожи назначают смягчающие средства, содержащие 5-10% мочевины или 3-4% молочной кислоты, и декспантенол. Душ рекомендуется принимать не чаще одного раза в день или через день, 1-2 раза в неделю рекомендуются ванны с добавлением масел. При тяжелом воспалении или трещинах кожи (сухой экземе) хорошее симптоматическое действие оказывают местные глюкокортикоиды класса 3 или 4. Их не следует применять более 3-5 суток.

Фолликулит. Фолликулит — это воспаление волосяных фолликулов с образованием пустул, папул и папул на отечном основании с поражением проксимальных отделов конечностей и верхней половины туловища. Причинами фолликулита могут быть Staphylococus spp., Malassezia furfur, Demodex folliculorum и лекарственные средства, в частности индинавир. Лечение назначают в зависимости от этиологии, при необходимости для выявления возбудителя сыпи проводят бактериологическое или гистологическое исследование очагов. Иногда требуются антимикробные препараты, активные против Staphylococus spp. и Malassezia furfur или замена АРВ препаратов. При сильном зуде эффективны дапсон (DADPS), 10% кротамитоновый крем или мазь с полидоканолом, а также низкие дозы ультрафиолетового облучения (311 нм) (Holmes, 2001; Simpson-Dent, 1999). Установлено, что при зудящем эозинофильном фолликулите у больных, которые ранее не получали АРВ препаратов, с началом ВААРТ состояние значительно улучшается.

Чесотка. Чесотка встречается повсеместно, распространенность в зависимости от социально-экономических условий колеблется от < 1 до 30%. Для чесотки характерен сильный зуд, особенно по ночам. В целом, клиническая картина такая же, как у не инфицированных ВИЧ. В межпальцевых промежутках, на ладонной поверхности запястий, на молочных железах, подмышечных и околопупочной областях, теле полового члена можно обнаружить тонкие красные чесоточные ходы (прямые или S-образной формы). На конце хода возможны небольшая папула или везикула. При расчесах и вторичных инфекциях различить ходы бывает трудно. Иногда развивается генерализованный зудящий дерматит. Обычно в паху и на половых органах обнаруживаются красно-коричневые зудящие узелки. Даже при успешном лечении они могут сохраняться по нескольку месяцев.

При тяжелых нарушениях клеточного иммунитета встречается корковая, или норвежская чесотка. Помимо ВИЧ-инфицированных она встречается также у лиц с тяжелыми физическими и психическими заболеваниями. В течение нескольких недель или месяцев элементы сыпи покрываются грязно-серыми чешуйками и корками, при этом поражаются обширные участки кожи, и элементы могут быть приняты за псориаз. Больные норвежской чесоткой очень заразны, чешуйки содержат огромное количество клещей — до 10 000 в 1 г ткани, что во много раз выше, чем у больных с обычной формой чесотки. Чесотку следует заподозрить при наличии упорного нестихающего зуда в анамнезе. Диагноз ставится по клинической картине и подтверждается в ходе микроскопического исследования, когда в чешуйках кожи выявляются клещи, их яйца или экскременты. Самку клеща можно обнаружить в биоптате рогового слоя кожи.

Лечение заключается в однократном нанесении 5% перметринового крема на все тело от подбородка до пальцев ног (обычно на лицо препарат не наносят), через 8 ч препарат смывают под душем. При норвежской чесотке в течение нескольких дней наносят салициловые мази для удаления чешуек и корок и повторяют лечение перметрином через 3-4 дня. Вместо перметрина можно использовать линдан, бензил-бензоат, пиретрины и аллетрин/пиперонилбутоксид, которые наносят в течение 3 сут. Важно одновременно лечить всех контактных лиц. Больной ежедневно должен менять постельное белье. В зависимости от тяжести поражений может потребоваться повторное лечение через неделю. При тяжелом иммунодефиците следует обрабатывать и волосистую часть головы.

При поражении более 50% поверхности тела или нескольких рецидивах рекомендуется сочетать местное лечение кератолитическими и противоклещевыми средствами с системным лечением ивермектином. Очень важны гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение передачи инфекции контактирующим лицам. Обычно достаточно однократного приема 2 таблеток ивермектина по 6 мг (примерная доза 200 мкг/кг). Для лечения чесотки ивермектин не одобрен. Осложнений такого лечения у ВИЧ-инфицированных не описано (Dourmishev, 1998).

Источник: www.eurasiahealth.org