Первичная лимфома ЦНС — позднее осложнение ВИЧ-инфекции, которое развивается почти у 10%
больных СПИДом. Исследование большого числа аутопсий в конце 90-х гг. показало, что это заболевание встречается еще чаще. В последние годы заболеваемость первичной лимфомой ЦНС заметно снизилась по сравнению с системными лимфомами.
Почти в 100% случаев первичные лимфомы ЦНС связаны с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (Camilleri-Broet, 1997). Гистологическая картина почти всегда соответствует диффузной крупноклеточной неходжкинской лимфоме. К моменту постановки диагноза у этих больных число лимфоцитов
CD4 почти всегда меньше 50 мкл-1. До появления ВААРТ первичная лимфома ЦНС имела самый плохой
прогноз из всех СПИД-обусловленных заболеваний, медиана выживаемости составляла менее 3 мес (Fine
и Maher, 1993). В последние 10 лет картина существенно изменилась и стала не такой безнадежной. С
появлением ВААРТ продолжительность жизни после постановки диагноза может составлять несколько
лет, а в некоторых случаях даже удается добиться полной ремиссии (Hoffmann, 2001).
В зависимости от локализации лимфомы развиваются различные неврологические нарушения. Первым проявлением заболевания может быть эпилептический припадок. Также часто встречаются изменения личности, нарушения концентрации внимания, головная боль и очаговые неврологические нарушения. Лихорадки обычно не бывает. Поскольку заболевание почти всегда развивается при глубоком иммунодефиците, общие симптомы могут завуалировать поражение ЦНС.
КТ или — лучше — МРТ головы следует выполнить быстро. В дифференциальной диагностике на первом месте стоит церебральный токсоплазмоз. Единичное объемное образование как правило указывает
на первичную лимфому ЦНС. Однако иногда выявляются 2-4 очага, обычно они бывают крупными (более 2 см в диаметре). Более 4 очагов при первичной лимфоме ЦНС бывает редко.
Следует провести исследование на антитела к токсоплазме, при отрицательном результате токсоплазмоз
маловероятен. Кроме того нужно определить число лимфоцитов CD4. Чем выше иммунный статус, тем
менее вероятна первичная лимфома ЦНС. В нашей когорте больных на момент постановки диагноза
число лимфоцитов CD4 было выше 50 мкл-1 менее чем у 20% больных. Однако церебральный токсоплазмоз при числе лимфоцитов CD4 более 100 мкл-1 тоже менее вероятен.
Наряду с осмотром и физикальным исследованием необходимо провести рентгенографию грудной клетки и УЗИ живота, чтобы выяснить, не является ли очаг в ЦНС вторичным по отношению к системной
лимфоме. Для исключения поражения глаз (до 20% случаев) у всех больных нужно проводить исследование глазного дна.
Помимо церебрального токсоплазмоза дифференциальный диагноз должен включать абсцесс, глиобластому и метастазы солидных опухолей в головной мозг. Если нет повышения ВЧД, показана люмбальная
пункция. Если больной получает глюкокортикоиды, вероятность выявления злокачественных клеток
снижается. По нашему опыту, исследование СМЖ методом ПЦР на вирус Эпштейна—Барр, которое
предлагается некоторыми авторами, в диагностике не помогает.
В большинстве случаев сначала можно назначить пробное лечение токсоплазмоза. Если оно не даст результатов, диагноз первичной лимфомы ЦНС более вероятен. В этих случаях для подтверждения диагноза нужно провести стереотаксическую биопсию головного мозга.
Много лет облучение головы было единственным методом лечения первичной лимфомы ЦНС независимо от ВИЧ-статуса. У ВИЧ-отрицательных больных лучевая терапия в комбинации с глюкокортикоидами обычно позволяет достичь ремиссии на 12-18 мес. У ВИЧ-инфицированных до появления ВААРТ лучевая терапия позволяла продлить жизнь не более чем на 0,9-3,0 месяца (Fine, 1993). Продолжительность
жизни более года была редкостью.
В последние годы прогноз у ВИЧ-отрицательных больных улучшился благодаря сочетанию химиотерапии на основе метотрексата и лучевой терапии. Небольшие исследования показали, что монотерапия высокими дозами метотрексата может быть эффективной, поэтому лучевую терапию оставили для лечения
рецидивов (De Angelis, 2001). Относятся ли эти результаты к ВИЧ-инфицированным, не известно. Кроме
того, заболеваемость первичной лимфомой ЦНС сегодня снизилась настолько, что в ближайшем будущем получить достаточные данные об эффективности терапии вряд ли возможно. Поэтому дать определенные рекомендации трудно.
Многие специалисты у ВИЧ-инфицированных предпочитают применять только облучение головы
(фракционированно, суммарная доза 40 Гр). По нашему опыту, можно начинать с пробного лечения метотрексатом в/в (3 г/м2 каждые 14 сут плюс фолинат кальция), чтобы избежать неврологических осложнений лучевой терапии. Небольшое исследование показало, что у ВИЧ-инфицированных такая тактика
оправдана (Jacomet, 1997).
Однако решающий фактор во всех случаях независимо от выбранной терапии — максимально возможное восстановление иммунитета. Благодаря ВААРТ можно продлить жизнь больного на несколько лет.
Полные ремиссии описаны даже на фоне одной только ВААРТ (McGowan, 1998; Corales, 2000). В нашей
когорте из 29 больных с гистологически подтвержденной первичной лимфомой ЦНС, у всех 4 больных, у
которых произошло повышение числа лимфоцитов CD4, продолжительность жизни составила более 18
мес. У 3 из 4 больных получена полная ремиссия. Один больной живет без рецидива более 6 лет (Hoffmann,
2001). В многофакторном анализе было показано, что помимо облучения головы ВААРТ — единственный фактор, который улучшает выживаемость. Однако через 3 года двое из этих больных умерли от
прогрессирующего неврологического синдрома, обусловленного, по-видимому, отдаленными осложнениями лучевой терапии. В связи с улучшением прогноза, сегодня токсичность лучевой терапии имеет
большее значение, чем раньше. Последующие три исследования во Франции, США и Австралии показали, что ВААРТ продлевает жизнь на несколько лет (Rigolet, 2001; Skiest, 2003; Newell, 2004).
Таким образом, все больные с первичной лимфомой ЦНС должны получать ВААРТ для достижения
максимально возможного восстановления иммунитета. Если возможно лишь умеренное восстановление
иммунитета, следует подумать о дополнительной иммуномодулирующей или противовирусной терапии.
Однако к первым сообщениям о высокой эффективности ганцикловира и интерлейкина-2 (Raez, 1999;
Aboulafia, 2002), а также гидроксимочевины (Slobod, 2000) следует относиться с осторожностью. В этих
публикациях число больных не превышало 2-4 человек, и почти во всех случаях свою роль сыграла ВААРТ.
Всем больным с повышенным ВЧД нужно быстро назначать глюкокортикоиды (например, дексаметазон
8 мг 3 раза в сутки с быстрым снижением дозы после исчезновения отека).
Источник: www.eurasiahealth.org
