Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации латентной инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster. После первичной инфекции (ветряной оспы) вирус может пожизненно оставаться в спинномозговых ганглиях. У ВИЧ-инфицированных рецидивы опоясывающего лишая возможны даже при относительно хорошем иммунном статусе, а также при восстановлении иммунитета (Martinez, 1998). С усилением иммунодефицита опоясывающий лишай обычно вызывает более обширные поражения. Помимо поражения одного-двух дерматомов возможны опасное поражение глаз (поражение глазной ветви тройничного нерва — глазная форма опоясывающего лишая с поражением роговицы) и уха (синдром Ханта). Самая опасная форма инфекции — некротический ретинит. Неврологические осложнения включают менингоэнцефалит, миелит, а также поражение других черепных нервов (Brown, 2001).

Клиническая картина

В продромальном периоде нередки головная боль, недомогание, светобоязнь; лихорадка отмечается редко. В пораженной области сначала появляется гиперчувствительность, потом зуд и через несколько часов и дней — боль и высыпания. Иногда высыпания появляются через несколько дней после боли. Высыпания всегда появляются на одной стороне туловища, ограничены пределами одного-двух дерматомов; характерны эритема и герпетиформные везикулы. Высыпания изъявляются, нередко кровоточат, постепенно подсыхают. Пораженную область следует держать в чистоте и сухости во избежание бактериальной суперинфекции.

Поражение нескольких дерматомов часто оставляет после себя постгерпетическую невралгию. Диагноз постгерпетической невралгии ставится, если боль сохраняется более месяца (Gnann, 2002).

Диагностика

При поражении туловища диагноз обычно можно поставить по клинической картине. Однако в осложненных случаях, а также при поражении конечностей, возможны трудности. При типичной картине дополнительного обследования не требуется. В сомнительных случаях содержимое везикул направляют в лабораторию для выделения вируса в культуре. Наиболее надежным методом диагностики считается иммунофлюоресцентное окрашивание. Энцефалит, вызванный вирусом varicella-zoster, можно диагностировать только при исследовании СМЖ с помощью ПЦР. Опоясывающий лишай с поражением уха следует заподозрить при одностороннем подостром снижении слуха (высыпаний на ушной раковине может не быть). Нужно провести осмотр среднего уха или направить больного к ЛОРу. При нарушениях зрения тактика такая же, как при ЦМВ-ретините — как можно скорее направить больного к офтальмологу.

Лечение

Опоясывающий лишай с поражением одного дерматома можно лечить амбулаторно ацикловиром внутрь. Важно начать лечение как можно раньше. Во всех случаях нужна системная терапия, дозы должны быть выше, чем при герпесе. Местное лечение каламиновым лосьоном ускоряет заживление и уменьшает боль. Для обезболивания назначают анальгетики внутрь. При контактах с больным необходимы перчатки. В начале заболевания инфекция высоко заразна, поэтому невакцинированные лица, которые не болели ветряной оспой, не должны контактировать с больным опоясывающим лишаем.

Во всех осложненных случаях, при поражении нескольких дерматомов, а также глазной форме опоясывающего лишая ацикловир назначают в/в. При наличии опытных медсестер лечение можно проводить амбулаторно.

Как и при герпесе альтернативой ацикловиру могут быть валацикловир, фамцикловир и бривудин. У ВИЧ-отрицательных больных при лечении этими препаратами постгерпетическая невралгия развивается значительно реже, чем при лечении ацикловиром (Gnann, 2002).

Однако у ВИЧ-инфицированных эти препараты использовались мало и при иммунодефиците не лицензированы. По сравнению с ацикловиром они стоят дороже (до 120 евро в неделю). При мутациях гена тимидинкиназы может возникнуть устойчивость к ацикловиру, однако происходит это редко (Gershon, 2001; Saint-Leger, 2001). При устойчивости к ацикловиру можно назначить фоскарнет.

Лечить постгерпетическую невралгию трудно. Карбамазепин и габапентин помогают лишь отчасти. Исследования у лиц с нормальным иммунитетом показали, что при лечении валацикловиром постгерпетическая невралгия развивается реже и проходит быстрее, чем при лечении ацикловиром. Глюкокортикоиды не рекомендуются (Gnann, 2002).

Таблица 12. Лечение и профилактика инфекций, вызванных вирусом varicella-zoster

Лечение   Длительность: не менее 7 сут
Препарат выбора Ацикловир Ацикловир 1 табл. 800 мг 5 раз в сут
Тяжелые формы   Ацикловир 1-2 ампулы по 500 мг 3 раза в сут (10 мг/кг 3 раза в сут) в/в
Препарат резерва Валацикловир Валацикловир 2 табл. по 500 мг 3 раза в сут
Препарат резерва Фамцикловир Фамцикловир 2 табл. по 250 мг 3 раза в сут
Препарат резерва Бривудин Бривудин 1 табл. 125 мг 1 раз в сут
Профилактика   Не рекомендуется
Профилактика

Раньше ВИЧ-инфекция была противопоказанием к вакцинации против вируса varicella-zoster, однако контролируемое исследование с плацебо показало, что эта вакцина при числе лимфоцитов CD4 > 400 мкл -1 безопасна и эффективна (Gershon, 2001). Поэтому у ВИЧ-инфицированных, у которых нет антител к вирусу varicella-zoster, можно проводить вакцинацию.

Для постконтактной профилактики у ВИЧ-инфицированных, у которых нет антител к вирусу varicella-zoster, можно использовать иммуноглобулин против вируса varicella-zoster (2 мг/кг в/в). Длительная первичная профилактика не рекомендуется. При частых рецидивах опоясывающего лишая некоторые дерматологи рекомендуют назначать длительную профилактику низкими дозами противовирусных средств.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам