»
Главная
»
Многоочаговая болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов)
Многоочаговая болезнь Кастлемана (МБК) — редкое заболевание, которое опасно не только плохим
прогнозом при ВИЧ-инфекции, но и тем, что многие клиницисты и патоморфологи плохо с ним знакомы.
Обычно этих тяжелобольных пациентов подвергают различным диагностическим и терапевтическим
вмешательствам. В отличие от доброкачественной локализованной гиперплазии лимфатической ткани,
впервые описанной Кастлеманом в 1956 г., многоочаговая болезнь Кастлемана, обусловленная герпесвирусом человека типа 8, — злокачественное лимфопролиферативное заболевание у ВИЧ-инфицированных
(Oksenhendler, 1996). Хотя МБК не относится к лимфомам и к критериям СПИДа, прогноз неблагоприятный. В проспективном исследовании медиана продолжительности жизни после постановки диагноза составила 14 мес (Oksenhendler, 1996).
Патогенез этого заболевания плохо изучен. Имеется четкая связь с герпесвирусом человека типа 8, и как
следствие, почти у половины больных также имеется саркома Капоши. Важную роль, по-видимому, играют цитокиновые нарушения, в особенности повышенные уровни ИЛ-6 и ИЛ-10, причем это повышение тесно зависит от концентрации герпесвируса человека типа 8 (Oksenhendler, 2000). Выраженность
иммунодефицита значительно колеблется. Мы наблюдали больного с МБК с нормальным иммунным
статусом и низкой вирусной нагрузкой. Часто отмечается прогрессирование в высоко злокачественную
лимфому (особенно в виды, связанные с герпесвирусом человека типа 8, такие как первичная лимфома
серозных оболочек). В самом крупном на сегодняшний день исследовании, включавшем 60 больных
MБК, у 14 больных со временем развилась лимфома высокой степени злокачественности (медиана периода наблюдения составила 20 мес, Oksenhendler, 2002).
Основной симптом — значительное увеличение лимфоузлов. Почти всегда ему сопутствуют выраженные B-симптомы, включая лихорадку, ночные поты и потерю веса. больные жалуются на недомогание и слабость. Всегда обнаруживается массивная спленомегалия. В большинстве случаев также обнаруживаются гепатомегалия (70%), респираторные симптомы (65%) и отеки с гипоальбуминемией (55%). Тяжесть симптоматики бывает разной и может меняться со временем. У некоторых больных бывают «эпизоды» болезни Кастлемана: лимфоузлы, которые при пальпации бывают любой консистенции — от очень мягкой (как при туберкулезе) до каменной твердости (как при лимфоме) могут возвращаться в нормальное состояние без какого либо лечения и со временем увеличиваться вновь.
При УЗИ обнаруживается гепатоспленомегалия. При лабораторном обследовании обнаруживаются постоянно повышенный уровень C-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия и гипоальбуминемия.
Часто имеется выраженная анемия (может быть гемолитической, нередко бывает проявлением панцитопении).
Диагноз ставится при гистологическом исследовании иссеченного лимфоузла опытным патоморфологом,
знакомым с ВИЧ-ассоциированной многоочаговой болезнью Кастлемана. О подозрении на МБК нужно
сообщать патоморфологу. Не исключено, что значительная доля случаев этой болезни не диагностируется. При наличии описанных выше симптомов гистологическое подтверждение ВИЧ-лимфаденопатии не
следует принимать на веру слишком быстро. ВИЧ редко вызывает такое тяжелое заболевание сам по себе. Герминативные центры пораженных лимфоузлов имеют вид луковых чешуек с сосудистой пролиферацией. Различают гиалиново-сосудистый и плазмоклеточный типы болезни Кастлемана.
Сегодня нет четких рекомендаций по лечению МБК. Всем больным нужно проводить ВААРТ, хотя помогает она не всегда (Dupin, 1997; Lanzafame, 2000; Aaron, 2002; de Jong, 2003; Sprinz, 2004). Описаны
случаи, которые возникли даже после начала ВААРТ, что навело на мысль о воспалительном компоненте
МБК, который может усиливаться при восстановлении иммунитета (Zietz, 1999). Помимо ВААРТ существует множество разнообразных форм терапии, что к сожалению означает, что ни одна из них не удовлетворяет в полной степени. В связи с появлением бесчисленных сообщений о случаях МБК, нельзя исключать также ошибку связанную с публикациями («publication bias»). С другой стороны у ВИЧ-
инфицированных с МБК лечение все же нужно начинать быстро: иногда болезнь протекает молниеносно. По нашему опыту, полезный показатель (помимо клинической симптоматики) для оценки течения
болезни и эффективности лечения — уровень C-реактивного белка.
Иммуномодуляторы. Учитывая связь с герпесвирусом человека типа 8, применялись различные противовирусные препараты, включая ганцикловир, который дал хорошие результаты у одного больного (Caspar,
2003). Однако в других случаях лечение фоскарнетом и цидофовиром результата не принесло (Coty,
2003; Senanayake, 2003; Berezne, 2004). При применении интерферона получены как положительные, так
и отрицательные отзывы (Coty, 2003; Nord, 2003). У ВИЧ-отрицательных больных некоторые обнадеживающие данные опубликованы в Японии, где 7 больных были успешно пролечены антителами к рецептору ИЛ-6 (Nishimoto, 2000). Растет число положительных отзывов о другом препарате — талидомиде,
который, как полагают, снижает цитокиновые нарушения и также подавляет воспалительный компонент
МБК (Lee 2003, Jung 2004). Глюкокортикоиды, напротив, при МБК неэффективны.
Химиотерапия. В ряде публикаций, а также в наших собственных наблюдениях эффективным были
винкристин (2 мг в/в струйно с интервалом 14 сут) и этопозид внутрь (50 мг/сут) (Scott, 2001). Хороший
результат может дать протокол химиотерапии CHOP, но значимого улучшения выживаемости он не дает.
Ритуксимаб — моноклональные антитела к клеткам, несущим рецептор CD20, который также используются при B-клеточных лимфомах (см. выше) — применялся у нескольких больных (Corbellino, 2001;
Marcelin, 2003; Marrache, 2003; Kofteridis, 2004). В исследовании у 5 ВИЧ-инфицированных с МБК ремиссия была достигнута у 3 (Marcelin, 2003).
Спленэктомия. В тяжелых случаях бывает целесообразной спленэктомия. В серии из 40 больных медиана выживаемости после спленэктомии составила 28 мес против 12 мес (Oksenhendler, 2002). По данным группы из США после спленэктомии состояние улучшилось у 10 больных из 10 (Coty, 2003). Почему так происходит, пока не ясно. Предполагается, что после спленэктомии сокращается выработка ИЛ-6
и устраняется большой резервуар герпесвируса человека типа 8.
Источник: www.eurasiahealth.org