Лимфомы — это злокачественные новообразования лимфатической системы, которые быстро растут и
прогрессируют и в отсутствие лечения через несколько недель или месяцев приводят к смерти. Различают лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и большую группу неходжкинских лимфом. У ВИЧ-инфицированных всех типы лимфом встречаются гораздо чаще, чем у неинфицированных (табл. 1).
Однако особенно часто у них встречаются неходжкинские B-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. Как повлияла ВААРТ на заболеваемость лимфомами — пока не ясно. В 2001 г. несколько исследований показали, что снижение заболеваемости лимфомами если и произошло, то было далеко
не таким заметным как снижение заболеваемости саркомой Капоши и большинством оппортунистических инфекций (Clarke, 2001; Little, 2001). Однако в последующем обзоре (Kirk, 2001) было показано
умеренное снижение заболеваемости лимфомами. В особенности это касалось тех подтипов лимфом, которые развиваются в основном при тяжелом иммунодефиците (см. ниже). Однако по сравнению с другими новообразованиями и оппортунистическими инфекциями, снижение заболеваемости было намного
меньшим, поэтому относительная доля лимфом среди СПИД-обусловленных заболеваний растет. В некоторых когортах ВИЧ-инфицированных лимфомы по частоте уже обогнали саркому Капоши — самое
частое новообразование при ВИЧ-инфекции. В исследование SIDA доля лимфом среди СПИД-
обусловленных заболеваний выросла с < 4% в 1994 г. до 16% в 1998 г. (Mocroft, 2000). Во Франции в
2000 г. лимфомы были причиной 11% смертей ВИЧ-инфицированных (Bonnet, 2004). Кроме того, с появлением ВААРТ значительно увеличилась продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных, поэтому
общий риск лимфом также вырос (Stebbing, 2004). Таким образом, в будущем лимфомы будут играть
существенную роль в заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных.
Лимфомы у ВИЧ-инфицированных биологически очень гетерогенны и различаются по нескольким параметрам. Например, связь лимфом с инфекциями, вызванными вирусом Эпштейна-Барр и другими онкогенными вирусами, в частности герпесвирусом человека типа 8 и вирусом SV40, очень вариабельна.
Степень иммунодефицита, при которой развиваются лимфомы, также значительно варьирует. Лимфома
Беркитта и лимфогранулематоз нередко развиваются даже при хорошем иммунном статусе. Напротив,
иммунобластная лимфома и в особенности первичная лимфома ЦНС почти всегда развиваются на фоне
глубокого иммунодефицита. Частота и протяженность онкогенных мутаций и выраженность цитокиновых нарушений различаются, так же как и гистогенетическое происхождение опухолевых клеток (Porcu,
2000).
Таблица 1. Относительный риск различных лимфом у ВИЧ-инфицированных по сравнению с неинфицированными (с изменениями по Goedert, 2000 г.) | |
Неходжкинские лимфомы, все | 165 |
Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности | 348 |
Иммунобластные | 652 |
Лимфома Беркитта | 261 |
Не классифицируемые | 580 |
Первичная лимфома ЦНС | > 1000 |
Неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности | 14 |
Плазмоцитома | 5 |
Лимфогранулематоз | 8 |
Тем не менее у лимфом, обусловленных ВИЧ-инфекцией, — как у неходжкинских лимфом, так и лимфогранулематоза — есть много общих клинических проявлений. Обычно они характеризуются агрессивным ростом, диагноз нередко ставится на поздней стадии заболевания, когда есть экстранодальные очаги, характерны также плохой ответ на лечение, высокая частота рецидивов и, как правило, неблагоприятный прогноз (Levine, 2000).
Даже после появления ВААРТ лечение лимфом остается сложным. Хотя у многих больных с иммунодефицитом возможна полихимиотерапия, она сопряжена с трудностями и требует слаженного взаимодействия гематолога-онколога и специалиста по лечению ВИЧ-инфекции.
В следующих разделах отдельно рассматриваются системные неходжкинские лимфомы, первичная лимфома ЦНС и лимфогранулематоз. Отдельно будет упомянута также многоочаговая болезнь Кастлемана
(ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов), хотя она не относится к лимфомам. Неходжкинские
лимфомы низкой степени злокачественности (вялотекущие) у ВИЧ-инфицированных встречаются очень
редко и поэтому здесь не обсуждаются. За отсутствием данных и каких-либо рекомендаций лечение этих
лимфом при наличии ВААРТ следует проводить по тем же принципам, что и у ВИЧ-отрицательных
больных.
Источник: www.eurasiahealth.org