Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

У ВИЧ-инфицированных заболеваемость лимфогранулематозом в 5-10 раз выше, чем у ВИЧ- отрицательных. По некоторым подтипам, например лимфоцитопеническом и смешанноклеточном, относительный риск еще выше (Frisch, 2001). Несмотря на это, а также на то, что все больше данных указывает на связь этих подтипов с иммунодефицитом, ВИЧ-обусловленный лимфогранулематоз не включен в число критериев СПИДа.

Обычно диагноз ставится уже на поздней стадии заболевания, когда часто обнаруживаются экстранодальные очаги и тенденция к более тяжелому подтипу (Tirelli, 1995; Rapezzi, 2001; Thompson, 2004). Поражение средостения встречается значительно реже, чем у ВИЧ-отрицательных. Еще одно отличие от лимфогранулематоза у ВИЧ-отрицательных — это преобладание случаев с клетками Рид-Штернберга, а также четкая связь с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, частота которой в разных исследованиях составила 80-100%. Поэтому вирус Эпштейна-Барр считается важным этиологическим фактором в развитии ВИЧ-обусловленного лимфогранулематоза. В отличие от ВИЧ-отрицательных, у которых лимфогранулематоз хорошо поддается лечению, прогноз у ВИЧ-положительных неблагоприятный. Почти во всех когортах больных, включавших более 20 больных до появления ВААРТ, медиана продолжительности жизни составила 15-20 мес (Andrieu, 1993; Errante, 1999; Levine, 2000; Tirelli, 1995). По сравнению с ВИЧ-отрицательными, ответ на химиотерапию также был хуже. Частота полных ремиссий составила 40-80%, часто развивались гематологические и инфекционные осложнения.

Даже при том, что с появлением ВААРТ ситуация похоже начала меняться, как и при НХЛ, данных до сих пор очень мало. В нашем кооперированном когортном исследовании, в которое вошли 56 больных, медиана выживаемости составила 40 мес. У больных с адекватной ВААРТ двухлетняя выживаемость составила 84%, что обнадеживает (Hoffmann, 2004). В других исследованиях также отмечено улучшение прогноза на фоне ВААРТ (Ribera, 2002; Gerard, 2003).

Клиническая картина

В большинстве случаев имеются B-симптомы (см. табл. 2б). Как правило диагноз ставится на поздней стадии с экстранодальными очагами. Опухоли плотные, неподвижные или плохоподвижные и безболезненные; отличить их от ВИЧ-лимфаденопатии и туберкулезного лимфаденита не всегда возможно.

Диагностика

Как и при неходжкинских лимфомах необходимо установить стадию (см. соответствующих раздел). Диагностическое иссечение лимфоузла имеет даже большее значение, чем при НХЛ, так как пункционной биопсии для постановки диагноза в большинстве случаев недостаточно. Лучше поставить диагноз за один раз, чем терять драгоценное время и подвергать больного повторным пункциям и мучительному ожиданию результата. Во многих клиниках хирургическое иссечение лимфоузла может выполняться амбулаторно. Как и при НХЛ по возможности материал следует направить в специализированную лабораторию.

Поскольку для лечения используется блеомицин, перед началом химиотерапии нужно исследовать функцию внешнего дыхания.

Лечение

У ВИЧ-инфицированных многие специалисты по прежнему отдают предпочтение классической схеме ABVD (4 двойных цикла). ABVD — комбинированная схема химиотерапии адриамицином, блеомицином, винбластином и дакарбазином. Лечение можно проводить амбулаторно. Однако не ясно, достаточно ли такой схемы на фоне ВААРТ, особенно на поздних стадиях болезни.

* Из-за сильной эметогенности дакарбазина следует назначать блокатор рецепторов 5-HT3, например гранисетрон, трописетрон или ондасетрон.

Германская группа исследований болезни Ходжкина в последние годы у ВИЧ-отрицательных больных с поздними стадиями лимфогранулематоза (т.е. со стадиями, на которых диагностируется большинство случаев ВИЧ-обусловленного лимфогранулематоза) использовала схему BEACOPP, в основном с наращиванием доз. По частоте эффективного лечения и отдаленной выживаемости результаты были существенно лучше. Однако схема BEACOPP более токсична. Будут ли такие же хорошие результаты получены при ВИЧ-обусловленном лимфогранулематозе, пока не ясно. Учитывая предварительные публикации и наш собственный опыт, применение BEACOPP кажется возможным (Hartmann, 2003). Сегодня накапливается все больше обнадеживающего опыта по использованию Стэнфордского протокола V (Spina, 2002).

Источник: www.eurasiahealth.org