Криптоспоридиоз — паразитарное кишечное заболевание с фекально-оральным путем передачи. Основной возбудитель — простейшее Cryptosporidium parvum. Криптоспоридиоз может развиться как при иммунодефиците, так и при нормальном иммунитете (хороший обзор: Chen, 2002). Впервые криптоспоридии были описаны в 1976 г., сегодня известно, что они являются одними из самых важных и самых частых возбудителей диареи во всем мире. Основные источники инфекции — животные, зараженная вода и пища. Инкубационный период составляет около 10 сут. У лиц с нормальным иммунитетом и ВИЧ- инфицированных с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл -1 диарея проходит через несколько дней, а у больных СПИДом нередко становится хронической. При тяжелом иммунодефиците (число лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1) диарея может угрожать жизни вследствие потери воды и электролитов (Colford, 1996). Критерием СПИДа является только хронический криптоспоридиоз.
Характерная водянистая диарея может быть столь тяжелой, что вызвать смертельные обезвоживание и потерю электролитов. Нередко частота стула достигает 20 раз в сутки. Часто бывают тенезмы, тошнота и рвота. Лихорадки обычно нет. В некоторых случаях развивается инфекция желчных путей и повышается активность печеночных ферментов.
Направляя для исследования образец кала, нужно предупредить лабораторию о предполагаемом диагнозе, так как иначе криптоспоридии нередко остаются незамеченными. Для опытной лаборатории обычно бывает достаточно одного образца кала. Исследования на антитела и другие методы редко бывают полезными. Дифференциальный диагноз включает все остальные кишечные инфекции.
Специфического лечения пока нет. При хорошем иммунитете диарея проходит самостоятельно, поэтому
при иммунодефиците показана ВААРТ — нередко на ее фоне криптоспоридиоз излечивается (Carr, 1998;
Miao, 2000). Для улучшения всасывания антиретровирусных средств рекомендуется симптоматическое
лечение лоперамидом и/или настойкой опия. При их неэффективности можно назначить другие антидиарейные средства, в частности октреотид. Большое значение имеет возмещение потерь жидкости, при необходимости проводят инфузионную терапию.
У ряда больных мы получили хорошие результаты при использовании антигельминтного средства нитазоксанид, эффективность которого была подтверждена в небольшом рандомизированном исследовании.
Возможно, нитазоксанид — это первый препарат, эффективный при криптоспоридиозе (Rossignol, 2001).
Однако африканское исследование у детей с криптоспоридиозом показало, что нитазоксанид был эффективен только у ВИЧ-отрицательных, но не у ВИЧ-положительных детей (Amadi, 2002). В США FDA, сочтя имеющиеся данные недостаточными, одобрило применение нитазоксанида только у детей 11 лет и
старше, у которых нет иммунодефицита. Ни в США, ни в Германии нитазоксанид для больных СПИДом
не одобрен и в ближайшее время ситуация вряд ли изменится. Поэтому лечение этим препаратом страховые компании не оплачивают. Однако нитазоксанид можно получить через программы расширенного
доступа, обратившись к непосредственно изготовителю — фирме Romark (http://romark.com).
Если восстановления иммунитета не происходит и оплачивать нитазоксанид страховая компания отказывается, выбор ограничивается паромомицином. Этот не всасывающийся в ЖКТ антибиотик из группы
аминогликозидов выпускается в виде порошка и таблеток и широко применяется, поскольку небольшое
неконтролируемое исследование подтвердило его эффективность (White, 2001). Однако в двойном слепом контролируемом исследовании паромомицин не имел преимуществ по сравнению с плацебо (Hewitt,
2000). Возможно, препарат будет эффективен в комбинации с азитромицином (Smith, 1998).
Таблица 15. Лечение и профилактика криптоспоридиоза
Лечение | ||
Симптоматическое | Лоперамид + настойка опия | Лоперамид 1 капсула 2 мг 2 6 раз в сут или раствор лоперамида 10 мл (10 мл = 2 мг) 2 6 раз в сутки и/или настойка опия 1% = 5 15 капель 4 раза в сутки |
Симптоматическое | Октреотид | Раствор для инъекций 1 ампула 50 мкг п/к 2 3 раза в сут (медленно повышать дозу) |
Этиотропное | Нитазоксанид | Нитазоксанид 1 табл. 500 мг 2 раза в сут |
Этиотропное | Паромомицин + азитромицин | Паромомицин 1 пакет 1 г 3 раза в сут плюс азитромицин 1 табл. 600 мг 1 раз в сут |
Профилактика | Не пить сырую воду |
Общепринятой профилактики нет, однако ретроспективный анализ показал защитный эффект рифабутина и кларитромицина (Holmberg, 1998). Мы считаем более важной мерой профилактики (по крайней мере в странах с санитарными проблемами), чтобы ВИЧ-инфицированные не пили некипяченую воду. Следует избегать контакта с фекалиями человека и животных. Часто мы наблюдали случаи заражения в летние месяцы, нередко после купания в реке. Криптоспоридии устойчивы ко многим дезинфицирующим средствам. В больницах обычно бывает достаточно обычных мер (перчатки). Больных не нужно изолировать, однако нельзя размещать их в палаты, в которых находятся пациенты с выраженным иммунодефицитом.
Источник: www.eurasiahealth.org