Классическим определением ВИЧ-кахексии служит непроизвольное снижение веса на 10% от исходного и более в сочетании с хронической диареей (стул не реже 2 раз в сутки на протяжении более 30 сут), сильной слабостью или лихорадкой неизвестной этиологии. Таким образом, диагноз ВИЧ-кахексии ставится методом исключения, и является скорее эпидемиологическим понятием, нежели конкретной болезнью — при тщательном и правильном поиске причина кахексии обычно находится. Раньше ВИЧ- кахексия встречалась очень часто, после появления ВААРТ она стала редкостью. Тем не менее, в большом исследовании от 2000 г. потеря веса более 10% отмечалась у 14% больных (Wanke, 2000). Потеря веса остается независимыми фактором риска смерти даже при существовании ВААРТ, поэтому каждый больной должен регулярно взвешиваться. В одном крупном исследовании риск смерти у больных с потерей веса более 10% был в 4 6 раз выше, чем у больных со стабильным весом (Tang, 2002). Нередко больные с кахексией жалуются на выраженную слабость. У них существенно повышен риск оппортунистических инфекций (Dworkin, 2003), и возможны когнитивные нарушения (Dolan, 2003).
Причин у кахексии несколько. В первую очередь нужно исключить и лечить оппортунистические инфекции (туберкулез, криптоспоридиоз, микроспоридиоз, инфекции, вызванные атипичными микобактериями). Если ОИ не обнаружены, причинами кахексии могут быть метаболические нарушения, гипогонадизм, плохое питание, нарушения всасывания (обзор: Grinspoon, 2003).
Обследование нужно начинать со сбора анамнеза. Правильно ли больной питается? В какие часы он принимает пищу и в каком объеме? Не страдает ли он от депрессии? Какие препараты, в том числе антиретровирусные, он принимает? Нередко кахексию бывает трудно отличить от антиретровирусного липодистрофического синдрома, особенно его липоатрофического варианта. Большая потеря веса типична также для больных, получающих интерферон для лечения гепатита C (Garcia-Benayas, 2002), однако после
отмены интерферона вес быстро восстанавливается. Следует исключить гипогонадизм (определить уровень тестостерона в крови). Существует несколько методов выявления нарушений всасывания. В начале
обследования целесообразно определить уровни альбумина, ТТГ и холестерина.
Дополнительные исследования, в частности проба с D-ксилозой и биопсия тонкой кишки, должны проводиться только после консультации у гастроэнтеролога. Исследования для определения состава тела
(двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия, биоэлектрическая импедансометрия)
должны проводиться только в клиниках, специализирующихся на лечении больных с ВИЧ-кахексией.
Всем больным с ВИЧ-кахексией нужна консультация грамотного диетолога. По возможности рекомендуют физические упражнения. Разумеется, обе эти меры дают ограниченный эффект. Дополнительное
парентеральное питание помогает только при нарушениях всасывания (Kotler, 1990; Melchior, 1996).
Большое значение имеет эффективная ВААРТ, желательно, чтобы она не включала препараты, вызывающие липоатрофию, такие как ставудин и диданозин. При тяжелой липоатрофии может потребоваться
полная отмена аналогов нуклеозидов (см. раздел «Схемы без НИОТ»).
Помимо этих мер используются различные медикаментозные методы. Однако польза от них ограничена,
нередко лечение ими сопряжено с трудностями.
Мегестрол, синтетический гестагеновый гормональный препарат, в двойном слепом рандомизированном
исследовании был эффективен при ВИЧ-кахексии как стимулятор аппетита (Von Roenn, 1994). Основные
побочные эффекты, типичные для стероидов, включают гипогонадизм (который крайне нежелателен при
кахексии). Поэтому мегестрол мы в настоящее время не рекомендуем.
Дронабинол, главный ингредиент марихуаны, лицензирован в США в 1985 г. (Marinol™) и продается по
рецепту в каплях или твердых желатиновых капсулах. Многие больные хотят получить этот препарат и
порой активно его добиваются. Выписывать этот препарат следует осмотрительно, отчасти из-за его высокой стоимости (около 600 евро в мес при стандартной дозе 5 мг 3 раза в сутки). Эффект при кахексии в
лучшем случае умеренный, в некоторых случаях вообще не заметный (Beal, 1995). Не исключено, что он
даже слабее, чем у мегестрола (Timpone, 1997).
Гипогонадизм — распространенная проблема у больных с кахексией, поэтому имеет смысл определить
уровни тестостерона. Если они низкие (с учетом возрастных норм), заместительная терапия может обеспечить прибавку в весе и улучшить качество жизни (Grinspoon, 1998). Эффект устойчивый даже при длительной терапии (Grinspoon, 1999). Если уровни тестостерона в норме, препараты тестостерона не показаны. У женщин гормоны с андрогенным действием следует назначать с большой осторожностью. Помимо тестостерона анаболическое действие оказывают оксандролон и нандролон. Однако они вызывают
больше побочных эффектов и гепатотоксичны (Corcoran, 1999). В небольшом двойном слепом рандомизированном исследовании показан положительный эффект анаболического стероида оксиметолона
(Hengge, 2003). Однако применение этого препарата ограничено из-за частого повышения активности
аминотрансфераз.
Применение гормона роста ограничено побочными эффектами, а также высокой стоимостью, при этом
отдаленные результаты его применения пока не получены (Mulligan, 1993; Schambelan, 1996).
Мы считаем, что заместительная терапия тестостероном у больных с подтвержденным гипогонадизмом
сегодня является единственным обоснованным средством при кахексии. Тестостерон (доступны различные непатентованные препараты) назначают в дозе 250 мг в/м 1 раз в 3 4 недели.
Источник: www.eurasiahealth.org
