Бактериальная пневмония развивается даже при относительно хорошем иммунном статусе (числе лимфоцитов CD4 более 200 мкл -1). Заболеваемость бактериальной пневмонией не так тесно зависит от степени иммунодефицита как заболеваемость другими ОИ, поэтому с появлением ВААРТ снизилась не столь
значительно. Критерием СПИДа считается только рецидивирующая (2 и более эпизодов за последние 12
мес) бактериальная пневмония, подтвержденная рентгенологически и микробиологически (возбудитель
выделен при посеве мокроты). Как и у ВИЧ-отрицательных больных следует отличать больничную
пневмонию от внебольничной. Важное значение имеют путешествия в анамнезе, особенно при внебольничной пневмонии.
Самые частые возбудители внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных — пневмококки и Hemophilus
influenzae. Важно иметь в виду также Mycoplasma spp., особенно у молодых больных, а также
Klebsiella spp., Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. В редких случаях возбудителем пневмонии бывает Legionella spp. Инъекционные наркоманы внебольничной пневмонией болеют гораздо чаще,
чем другие группы населения.
Больничную пневмонию часто вызывают больничные штаммы микроорганизмов (Klebsiella spp., Staphylococcus
spp., Pseudomonas aeruginosa). В этих случаях лечение зависит от местных особенностей лекарственной устойчивости и опыта ведения таких больных (Gant, 2000; Vogel, 2000).
Характерно острое начало с высокой лихорадки и кашля с мокротой. При сопутствующем плеврите возможна боль при дыхании, одышка бывает редко. Данные аускультации легких почти всегда позволяют
отличить бактериальную пневмонию от пневмоцистной. Если прослушиваются какие-либо аномальные
дыхательные шумы, пневмоцистная пневмония маловероятна.
Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии грудной клетки. Белки острой фазы воспаления
обычно повышены, активность ЛДГ, как правило, в норме. При температуре тела более 38,5°C до начала
лечения нужно взять несколько проб крови для посева. Посев мокроты — простой способ уточнения
этиологии пневмонии, информативный почти в половине случаев (Cordero, 2002).
Тактика
Лечение бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных такое же, как у ВИЧ-отрицательных. Всегда
начинают с эмпирической терапии, не дожидаясь результатов посева мокроты и крови. Большинство
больных можно лечить амбулаторно. Больных с иммунодефицитом, высокой лихорадкой (более 39,5 °C),
признаками органной недостаточности, нарушениями со стороны ЦНС (спутанностью сознания) и изменениями жизненно важных показателей (тахипноэ, тахикардия, артериальная гипотония), а также больных, плохо соблюдающих назначения, и пожилых (старше 65 лет) нужно сразу госпитализировать.
Большое значение имеет введение жидкости. Если больной находится на амбулаторном лечении, он
должен выпивать не менее 2 л жидкости в сутки. Польза отхаркивающих средств, муколитиков (ацетилцистеина) и средств от кашля не доказана.
Препараты
Для амбулаторного лечения можно использовать различные препараты. В зависимости от местных особенностей устойчивости пневмококков и Hemophilus influenzae можно использовать даже пенициллин. У
ВИЧ-инфицированных часто развивается аллергия.
Аминопенициллины эффективны против Hemophilus influenzae и ряда грамотрицательных микроорганизмов. Однако в комбинации с клавулановой кислотой (ингибитором бета-лактамаз) они нередко вызывают более выраженные желудочно-кишечные нарушения.
Новые цефалоспорины имеют расширенный спектр действия, включая грамотрицательные бактерии, и в
то же время активны против пневмококков и Hemophilus influenzae. Однако они относительно дороги.
Макролиды активны против атипичных бактерий, включая микоплазмы, хламидии и легионеллы, однако
доля устойчивых к ним пневмококков растет (14% в Германии).
В отношении фторхинолонов следует отметить, что ципрофлоксацин не активен или слабо активен против многих важных возбудителей пневмонии, поэтому назначать следует только новые фторхинолоны.
У госпитализированных больных лечение начинают с в/в введения антибиотиков. Рекомендуется назначать комбинированную терапию по крайней мере двумя препаратами.
После получения результатов посева выбор антибиотика корректируют. При больничной пневмонии
особенно важно учесть характер местной устойчивости и рекомендации больничного микробиолога.
Вакцина Pneumovax™ обеспечивает эффективную защиту от пневмококковой пневмонии. Этой вакциной нужно иммунизировать всех ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 более 200 мкл -1.
Таблица 14. Эмпирическое лечение и профилактика внебольничной бактериальной пневмонии (стоимость препаратов
может существенно различаться)
Амбулаторное лечение | Длительность: 7-10 сут | |
Легкая форма | Амоксициллин +клавулановая кислота | 1 табл. 875/125 мг 3 раза в сут |
Легкая форма | Кларитромицин | 1 табл. 500 мг 2 раза в сут |
Легкая форма | Рокситромицин | 1 табл. 300 мг 1 раз в сут |
Легкая форма | Цефуроксим | 1 табл. 500 мг раза в сут |
Легкая форма | Цефподоксим | 1 табл. 200 мг раза в сут |
Легкая форма | Моксифлоксацин | 1 табл. 400 мг раз в сут |
Стационарное лечение | ||
Тяжелая форма | Пиперациллин (+ тазобактам) + макролид | Tazobac® 1 флакон 4,5 г в/в 3 раза в сут плюс рокситромицин 1 табл. 300 мг 1 раз в сут или кларитромицин 1 табл. 500 мг 2 раза в сут |
Тяжелая форма | Цефтриаксон + макролид | Цефтриаксон 1 инфузия 2 г 1 раз в сут в/в плюс рокситромицин 1 табл. 300 мг 1 раз в сут или кларитромицин 1 табл. 500 мг 2 раза в сут |
Тяжелая форма | Цефуроксим + макролид | Цефуроксим 1 инфузия 1,5 г 3 раза в сут в/в плюс рокситромицин 1 табл. 300 мг 1 раз в сут или кларитромицин 1 табл. 500 мг 2 раза в сут |
Профилактика | Пневмококковая вакцина (поли- сахаридная) | Pneumovax 23® готовые шприцы, в/м |
Источник: www.eurasiahealth.org