ВИЧ-инфицированные пациенты много путешествуют. Исследование, проведенное в США в 1995 г., показало, что за два предшествовавших года поездки совершали 20% ВИЧ-инфицированных, причем 60% из них побывали в развивающихся странах (Kemper, 1995). По данным исследования, проведенного в Нидерландах в 1996 г., поездки за границу в предшествующем году тоже были в анамнезе у 20% ВИЧ- инфицированных (Simons, 1999). С тех пор продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных возросла, качество ее повысилось, и пациенты стали еще больше путешествовать.
Нарушение функции иммунной системы у ВИЧ-инфицированных повышает риск осложнений, связанных с путешествиями. Так, при количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 существенно возрастает
опасность тяжелых желудочно-кишечных и других оппортунистических инфекций. Кроме того, эффективность вакцинации у данной категории больных снижена.
Эти особенности диктуют необходимость тщательной подготовки ВИЧ-инфицированных к путешествиям. Следует ознакомиться с последними рекомендациями с учетом места планируемой поездки и ее характера. Рекомендации можно найти на различных сайтах в Интернете (Fradrich, 2000). При отправлении
в тропические и субтропические страны особенно важно получить дополнительную информацию от специалиста. Лица, отправляющиеся в длительное путешествие, должны заранее ознакомиться с возможностями лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений в месте пребывания.
Аптечка ВИЧ-инфицированного, оправляющегося в путешествие, наряду с обычными препаратами (антигистаминные средства для местного применения, антисептики, солнцезащитные, обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные и антидиарейные средства) должна содержать также антибиотики для
эмпирической терапии острой диареи (см. ниже).
ВИЧ-инфицированным, которым впервые назначена антиретровирусная терапия (АРТ) или внесены коррективы в ранее назначенную схему лечения, разрешается отправляться в длительные путешествия не ранее чем через три месяца. Этот период необходим для того, чтобы убедиться в эффективности лечения и хорошей переносимости антиретровирусных препаратов. В зависимости от того, куда собирается пациент и чем он будет заниматься, может встать вопрос о приостановке лечения. Если решено продолжать АРТ во время поездки, нужно учесть следующие факторы.
Повышенный риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных требует от них неукоснительного соблюдения правил гигиены питания (см. ссылки в конце главы). Следует избегать употребления следующих пищевых продуктов и напитков:
Даже чистка зубов и купание таят в себе опасность заглатывания небольших количеств зараженной воды. В отсутствие готовых напитков следует пользоваться кипяченой водой. На высоте до 2000 м над
уровнем моря кипячение сырой воды в течение одной минуты уничтожает всех патогенных микроорганизмов; на большей высоте время кипячения следует увеличить до трех минут. Химические методы
обеззараживания воды и фильтрование менее надежны.
Некоторые трансмиссивные инфекции, например лейшманиоз, для ВИЧ-инфицированных представляют
особую опасность (см. ниже). Уменьшить угрозу заражения помогают репелленты. Международное признание получили средства, содержащие не менее 24% диэтилтолуамида (ДЭТА). Солнцезащитные средства наносят на кожу перед применением репеллента. В спальном помещении не должно быть комаров и
москитов (лучшей защитой от этих насекомых является противомоскитная сетка!). Пропитывание одежды и противомоскитной сетки перметрином делает защиту более надежной. Выходить на улицу следует
в светлой одежде — длинных юбках, брюках, рубашках с длинными рукавами. Находиться на воздухе
после захода солнца и ночью нежелательно (см. ссылки в конце главы).
В связи с тем что качество презервативов и увлажняющих средств за границей не всегда высокое, отправляясь в поездку, следует запастись этими изделиями для безопасного секса.
Во избежание заражения гельминтами Strongyloides stercoralis (см. ниже) следует избегать контактов с
почвой, загрязненной фекалиями. Желательно носить закрытую обувь, а ложась на землю, стелить под
себя полотенце.
В качестве меры профилактики сальмонеллеза, криптоспоридиоза и других зоонозных инфекций рекомендуется тщательное мытье рук после контактов с животными.
Консультация со специалистом дает возможность проверить соблюдение календаря прививок (против столбняка, дифтерии, пневмококковой инфекции, гриппа, гепатита B) и при необходимости завершить начатую вакцинацию. Следует помнить, что в южном полушарии эпидемии гриппа наблюдаются с апреля по сентябрь, а в тропиках гриппом можно заболеть в любое время года. В зависимости от характера поездки, ее длительности и места пребывания может возникнуть необходимость в дополнительных прививках. Если в отношении иммунизации остаются неясные вопросы, следует обратиться за консультацией в специализированное учреждение (см. ссылки в конце главы). Дальнейшее обсуждение этой темы идет в главе, посвященной вакцинации.
Взаимодействие между антиретровирусными и противомалярийными препаратами — хлорохином, мефлохином, доксициклином и Малароном® (атоваквон/прогуанил) —изучено недостаточно.
У здоровых добровольцев прием мефлохина (Лариам®) в сочетании с ритонавиром приводил к снижению стационарной сывороточной концентрации ритонавира на 30%; однако при однократном приеме ритонавира мефлохин на его сывороточную концентрацию не влиял (Khaliq, 2001). По-видимому, это объясняется подавлением образования желчи под действием мефлохина. На фармакокинетику нелфинавира
и индинавира мефлохин не влияет (Schippers, 2000).
Хлорохин частично разрушается изоферментом IID6 цитохрома P450 и частично выводится почками.
Точных сведений о взаимодействии хлорохина с антиретровирусными препаратами нет. In vitro хлорохин подавляет репликацию ВИЧ и проявляет синергизм в отношении ингибиторов протеазы (Savarino,
2001; Savarino, 2004). Сказывается ли этот его эффект, а также иммуносупрессивное действие хлорохина
на лечении ВИЧ-инфекции, пока неясно.
Клинические данные о взаимодействии атоваквона и прогуанила с антиретровирусными препаратами отсутствуют. Исследования in vitro показали, что ритонавир снижает уровень атоваквона и повышает уровень прогуанила. Атоваквон снижает сывороточную концентрацию индинавира на 20% и повышает сывороточную концентрацию ацикловира на 30%.
Доксициклин не метаболизируется изоферментами цитохрома P450. Поэтому маловероятно, что он будет
взаимодействовать с антиретровирусными препаратами.
Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что мефлохин наряду с доксициклином и хлорохином может с успехом применяться у больных, получающих АРТ. То же самое можно сказать о Малароне®, хотя клиническое изучение этого вопроса не проводилось. Таким образом, проведение
АРТ не препятствует медикаментозной профилактике малярии.
Для лечения малярии обычно применяют хлорохин, мефлохин, Маларон® и Риамет® (артеме-
тер/лумефантрин). Оба компонента Риамета® являются субстратами изофермента IIIA4 цитохрома P450;
поэтому в связи с непредсказуемым повышением концентрации артеметера и лумефантрина в крови
применение Риамета® одновременно с ингибиторами протеазы противопоказано (см. описание препарата
Риамет®). За этим исключением, рекомендации по лечению малярии для ВИЧ-инфицированных совпадают с рекомендациями для здоровых путешественников. Тем не менее, из-за неврологических нарушений, нередко сопутствующих ВИЧ-инфекции, назначение мефлохина часто бывает нежелательным.
ВИЧ-инфицированным запрещен въезд более чем в 150 стран мира, в том числе и в США, несмотря на то
что целесообразность такой меры не доказана и она не одобрена ВОЗ. Запрет в первую очередь касается
длительного пребывания в стране, связанного, например, с учебой или работой. Во избежание сложностей следует заранее выяснить въездные правила той страны, куда планируется поездка. Исчерпывающие
сведения, касающиеся въездных правил в различных странах, можно найти в карманном справочнике
(«Schnellfinder»), написанном Петером Висснером и Карлом Лемменом. При участии Дейвида Херри из
Швейцарского информационного центра по вопросам СПИДа эта информация появилась и в Интернете,
где регулярно обновляется (см. ссылки в конце главы).
Министерство иностранных дел США также публикует перечень стран с ограничениями на въезд ВИЧ-
инфицированных (см. ссылки в конце главы). В некоторых случаях ВИЧ-инфицированным разрешается
въезд на территорию США, например для участия в конференции, свидания с членами семьи или решения деловых вопросов, но для этого надо запросить специальное разрешение. Однако ожидание ответа
занимает много времени, а проставленный в паспорте штамп может усложнить дальнейшие поездки в
США и другие страны.
В договоры медицинского страхования обычно не включают уже имеющиеся у путешественника заболевания, и ВИЧ-инфицированным зачастую открыто отказывают в выдаче страховки. Поэтому в Великобритании и США появились специальные страховые пакеты для ВИЧ-инфицированных путешественников (см. ссылки в конце главы).
Кишечные инфекции
Угнетение иммунитета и уменьшение секреции соляной кислоты в желудке повышают риск желудочнокишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных. Кроме того, бактериальные кишечные инфекции, в частности сальмонеллез, дизентерия и кампилобактериоз, сопряжены у них с высоким риском сепсиса и ре-
цидивов, а инфекции, вызываемые Cryptosporidium spp., Isospora belli и Microsporidia spp., часто переходят в хроническую форму. Поэтому ВИЧ-инфицированные пациенты должны строго придерживаться
правил гигиены питания (Hayes, 2003).
Хотя профилактический прием антибиотиков и уменьшает частоту развития диареи, он обычно ВИЧ инфицированным не рекомендуется. В отдельных случаях, например при глубоком иммунодефиците и неблагоприятных гигиенических условиях, ВИЧ-инфицированным путешественникам можно назначить в
профилактических целях ципрофлоксацин в дозе 500 мг/сут. В Юго-Восточной Азии, где распространена
устойчивость бактерий к фторхинолонам, лучше использовать азитромицин. Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) и доксициклин недостаточно эффективны ввиду широкого распространения резистентных бактерий.
Острые кишечные инфекции, возникающие во время путешествия, могут быть излечены самостоятельно
с помощью ципрофлоксацина (500 мг/сут) или азитромицина (400 мг/сут) в течение 5-7 суток. В случае
диареи, не сопровождающейся повышением температуры тела и появлением кровавого стула, целесообразен непродолжительный прием лоперамида. Для профилактики обезвоживания следует принимать
достаточное количество жидкости.
Малярия
Малярия по своему течению отличается от оппортунистических инфекций. О влиянии малярии и ВИЧ-
инфекции друг на друга пока мало что известно. Малярия, по-видимому, усиливает репликацию ВИЧ
вследствие повышенного образования провоспалительных цитокинов. Риск заболеть малярией у беременных, инфицированных ВИЧ, повышен. У беременных, страдающих одновременно малярией и ВИЧ-
инфекцией, паразитемия выражена сильнее, а рождение недоношенных и маловесных детей наблюдается
чаще (Ayisi, 2003; ter Kuile, 2004). До недавнего времени влияние ВИЧ-инфекции на течение малярии
считалось незначительным, за исключением упомянутых выше особенностей смешанной инфекции у беременных. Но согласно последним данным, ВИЧ-инфекция ухудшает течение малярии (Grimwade, 2004).
ВИЧ-инфекция не влияет на эффективность профилактики и лечения малярии. Обычные рекомендации
по лечению малярии применимы и к ВИЧ-инфицированным. Как уже говорилось, взаимодействие противомалярийных и антиретровирусных препаратов изучено недостаточно. Лечить осложнения малярии
особенно трудно, поскольку все рекомендуемые препараты (хинин, хинидин и производные артемизинина) метаболизируются изоферментом IIIA4 цитохрома P450. Сочетанное назначение этих средств с ингибиторами изофермента IIIA4 цитохрома P450, в том числе с эфавирензем, делавирдином и ингибиторами
протеазы, требует тщательного наблюдения за состоянием больного вплоть до измерения сывороточных
концентраций лекарственных средств.
Корь
Корь распространена довольно широко. В 2002 г. в мире было зарегистрировано более 200 млн случаев
кори, из которых 600 тысяч закончились смертью (ВОЗ, 2004). У ВИЧ-инфицированных корь часто отличается особенно тяжелым течением. По американским данным, летальность кори среди ВИЧ-
инфицированных составляет 40%; причиной смерти чаще всего служит коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония (Kaplan, 1996). Поэтому неиммунным ВИЧ-инфицированным перед поездками в
страны с высокой заболеваемостью корью необходима пассивная или активная иммунизация против
кори.
Лейшманиоз
Висцеральный лейшманиоз (кала-азар), возбудителем которого является Leishmania donovani, относится
к угрожающим жизни оппортунистическим инфекциям, трудно поддающимся лечению. Анализ привозных случаев висцерального лейшманиоза в Германии показал, что большинство больных заразились в
европейских странах Средиземноморья, что заражение чаще происходит при длительных путешествиях
и что риск заболеть лейшманиозом у ВИЧ-инфицированных выше, чем у здоровых путешественников
(Weitzel, 2004). Чаще всего заболевают те пациенты, у которых количество лимфоцитов CD4 в крови не
превышает 200 мкл-1 (Kaplan, 1996). В связи с длинным латентным периодом симптомы лейшманиоза
могут появиться спустя долгое время после возвращения из эндемического очага. Диагностика затруднена и обычно возникает необходимость консультации в специализированном центре. Частота кожного
лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных, по-видимому, такая же, как у здоровых лиц. ВИЧ-
инфицированных с глубоким иммунодефицитом, собирающихся посетить Средиземноморье, следует
предупредить о повышенном риске лейшманиоза и необходимости защищаться от укусов москитов (см.
выше). В связи с малыми размерами этих насекомых следует пользоваться противомоскитной сеткой с
мелкими ячейками, пропитанной репеллентом.
Туберкулез
Туберкулез в целом является наиболее частой оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных.
Во многих странах риск заболеть туберкулезом выше, чем в Германии. Перед отправлением в длительное путешествие в страны, неблагополучные по туберкулезу, и после возвращения оттуда следует выполнить туберкулиновые пробы. В случае положительной пробы и при очень высоком риске заражения
туберкулезом целесообразно провести курс профилактического лечения (см. главу, посвященную туберкулезу). ВИЧ-инфицированным опасно находиться в больницах, тюрьмах и приютах для бездомных; им
следует пользоваться маской.
Глубокие микозы
Глубокие микозы — редкие инфекционные заболевания. Тем не менее, они могут проявиться клинически
спустя годы после посещения эндемического очага и протекать в виде угрожающей жизни оппортунистической инфекции. Полагают, что большинство возбудителей глубоких микозов проникает в дыхательные пути при вдыхании спор. В районах, эндемичных по Penicillium marneffei (Юго-Восточная Азия,
юг Китая) и Coccidioides immitis (Юго-Запад США, Центральная и Южная Америка), следует избегать
контактов с почвой и пылью (не посещать строительные площадки, места садовых, сельскохозяйственных и земляных работ, прятаться от песчаных бурь). Histoplasma capsulatum широко распространена в
местностях, где почва загрязнена пометом птиц или летучих мышей. Заражение этим возбудителем может произойти во время туристических походов, в связи с чем ВИЧ-инфицированным рекомендуется их
избегать. В отдельных случаях, когда вероятность заражения глубокими микозами высока, ВИЧ-
инфицированным с глубоким иммунодефицитом проводят первичную профилактику. В зависимости от
предполагаемого возбудителя назначают флуконазол или итраконазол.
Еще один гриб, вызывающий у ВИЧ-инфицированных тяжелую инфекцию, — Sporothrix schenkii. Этот
широко распространенный возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу.
Пользование перчатками при садовых работах, заготовке сена и контактах с торфяным мхом уменьшить
риск заражения споротрихозом.
Заболевания, передающиеся половым путем
Недавно проведенное исследование показало, что молодые британцы, совершающие туристические поездки, ведут активную половую жизнь, практикуя незащищенный секс (Bellis, 2004). В Германии примерно в 5-10% случаев инфицирование ВИЧ происходит во время каникул и отпусков. ВИЧ-
инфицированные путешественники должны быть осведомлены об особом риске, который представляют
для них передающиеся половым путем заболевания, и об опасности заражения еще одним штаммом
ВИЧ.
Паразитарные болезни
В связи с неблагополучными гигиеническими условиями и особенностями климата в развивающихся
странах выше заболеваемость многими паразитарными болезнями, которые у ВИЧ-инфицированных
протекают особенно тяжело. Заслуживают внимания следующие паразиты.
Угроза, которую представляют рассмотренные в этой главе заболевания, требует внимательного и серьезного отношения к любому симптому, появляющемуся после возвращения из путешествия. В связи с тем что большинство тропических болезней является редкостью в странах с умеренным климатом, диагностика их часто оказывается запоздалой. Анализ привозных случаев висцерального лейшманиоза показал, что у половины больных диагноз был установлен спустя 85 суток и более (Weitzel, 2004). Кроме того, у ВИЧ-инфицированных тропические болезни часто протекают атипично (Karp & Neva, 1999). Круг заболеваний, включаемых в дифференциальный диагноз при лихорадке у ВИЧ-инфицированных пациентов, и без того очень широк, а после поездок за границу диагностика усложняется настолько, что требует совместных усилий специалистов по ВИЧ-инфекции и тропической медицине.
Источник: www.eurasiahealth.org