»
Главная
»
Методики консультирования при инфекции ВИЧ
Практически любая встреча и беседа врача с больным, даже если она предпринимается только с диагностической целью, имеет большое значение для установления и поддержания оптимального психологического контакта. Очень важно уметь выслушать больного, понять, что для него является главным. Существует два вида слушания: оценочное и безоценочное.
Безоценочное слушание
Оценочное слушание
Правило зеркала. Опытные консультанты рекомендуют перед беседой посмотреть на себя в зеркало. Это необходимо, т.к. на лице может остаться мимика от предыдущего контакта с пациентом, а это может повлиять на первое впечатление, которое имеет большое значение при установлении контакта со следующим пациентом.
Правило соблюдения дистанции. Иногда на установление контакта влияет нарушение дистанции общения (дружеская дистанция – до 2,5 м, деловая – до 3 м, лекторская – до 7 м).
Правило первого контакта. Первый разговор позволяет оценить ожидания больного о степени директивности или партнерства в контакте. Первый разговор покажет также, какой тип контакта с медицинским работником предпочитает пациент: информационный или эмоциональный. Больные, предпочитающие эмоциональный контакт, в первую очередь ищут сочувствия. Другие пациенты предпочитают информационный контакт, когда лишь врач, показавший свои деловые качества, приобретает в их глазах авторитет.
Бессловесное общение
Процесс общения не исчерпывается устными или письменными сообщениями. Большое значение имеют мимические реакции, жесты, интонация. Обращая внимание на жесты пациента, врач может получить представление о том, как воспринимаются его слова, – с одобрением или враждебно, верит пациент врачу или нет.
В литературе можно найти описание нескольких групп жестов, которые выражают различные позиции пациента по отношению к обсуждаемой теме (Пиз А., 2000). Прежде всего это жесты защиты и открытости. Среди оборонительных жестов можно выделить следующие: руки скрещены на груди, спрятаны за спину, ноги также скрещены. Пациенты с целью защиты могут создавать различные барьеры из рук, сумок, папок, пожимать собственные руки, застегивать запонки. По мере того как пациенты начинают чувствовать себя спокойнее и увереннее, они постепенно переходят от оборонительной позиции со скрещенными руками и ногами к расслабленной открытой позе. Ноги уже не скрещены, ступни располагаются в нейтральной позиции. Рука, лежащая поверх другой, освобождается. В процессе беседы пациент может ей жестикулировать, но больше не скрещивает. Об открытости может говорить наклон туловища по направлению к врачу. Жестами, которые могут говорить о негативном отношении пациента к теме разговора могут быть сцепленные руки, перехват руки рукой сзади, потирание уха, полузакрытые веки, другие преграды перед глазами, почесывание шеи, удаление воображаемой пылинки с одежды. О неискренности больного говорит рука, закрывающая рот, оттягивание воротничка, потирание глаза. Симптомами напряженности в беседе будут внезапно сжавшиеся челюсти, постукивание по столу, появившееся во время беседы покачивание ног.
Врач ежедневно сталкивается с необходимостью убеждать пациента. Согласно данным зарубежной статистики около половины пациентов не выполняют назначения врача. Поэтому для многих пациентов выписанный рецепт или рекомендация врача являются не более, чем информацией к размышлению. Прямые советы «в лоб» (уйти с работы, бросить курить, полностью исключить употребление алкоголя) часто вызывают сильное сопротивление больного. Любопытно, что явное сопротивление, когда пациенты честно отказываются выполнить рекомендацию врача, является обычно не таким сильным, как скрытое, когда на словах больной обещает все сделать и ничего не выполняет фактически (Сидоров П. И. с соавт., 2000).
Косвенные приемы убеждения работают лучше прямых советов («Я, может быть, поступил бы так…»), т.к. они вызывают минимальное сопротивление пациента. В литературе описаны различные методы убеждения больного. Ни- жеперечисленные техники лучше «работают» при разовых встречах с пациен- тами.
Метод выбора. Пациенту описывают все «за» и «против» (например, положительные и отрицательные стороны приема лекарства), подводят максимально близко к окончательному выбору, который он делает сам.
Метод авторитета. «Я считаю, да и многочисленными исследованиями было показано, что…».
Метод проекции ожиданий. «Вы, как здравомыслящий человек, согласитесь со мной, что…».
Знание, преподнесенное пациенту в беседе, для него не более чем информация к размышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Врачу следует помнить о том, что существует два вида споров:
Очевидно, что врачу можно и нужно вступать в первую группу споров. Во вторую его, как правило, втягивают насильно. Конфликтный спор нужно уметь распознавать, так как иногда он тоже на первый взгляд может выглядеть как поиск истины. Однако этот тип споров часто бывает обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу.
Признаки конфликтного спора:
Что следует делать врачу, втянутому в конфликтный спор:
В качестве примера можно привести следующую консультативную ситуацию. Пациент, длительное время с хорошим эффектом консультирующийся у врача, во время очередной беседы в приступе сильного раздражения заявил, что «все врачи одним миром мазаны, никому нельзя верить». Затем, повышая голос, посетовал, что зря несколько лет «терял время на консультирование», так как «ничем вы мне не помогли». В этой и подобной ситуации можно понять врача, его обида по-человечески естественна. Наиболее легким выбором при этом был бы разрыв консультативных отношений. Однако только грамотный выход из подобной ситуации позволит врачу, с одной стороны, не утратить контакт с пациентом, а с другой – вместо неизбежного неприятного чувства дискомфорта после разрыва контакта с пациентом ощутить удовлетворение от профессионального разрешения конфликтогенной ситуации. В вышеописанном случае консультант обозначил мотив конфликта, сказав, что понимает состояние пациента, который пришел к нему после длительного стояния в очереди на прием к другому врачу, который в результате его не принял. Затем спокойно и доброжелательно был выражен отказ принимать слова пациента на свой счет, уверенность в эффективности консультирования, которое сопровождало пациента в течение длительного времени. Ситуация была разрешена.
При проведении консультирования при инфекции ВИЧ мы используем метод интервью (Покровский В. В. с соавт., 2000). Этот метод существенно отличается от метода клинической беседы, главной целью которой является воссоздание клинической картины болезни. В клинической беседе врач в первую очередь должен получить достоверную информацию, тогда как переживания пациентов часто остаются вне сферы его интересов. Интервью в консультировании является методом воздействия, а его основной результат заключается в самостоятельном терапевтическом эффекте. В процессе консультации обнаруживается проблема пациента, намечаются пути по ее разрешению, а в результате происходит улучшение состояния пациента.
Продолжительность консультации лучше определять в начале сеанса. Пациент должен знать, каким временем он располагает для обсуждения наболевших проблем. Если консультант не оговорит продолжительность беседы, он может заставить пациента беспокоиться, что прием может закончиться в любой момент.
Следует учитывать, что в процессе общения с пациентом складываются межличностные отношения. При этом большое значение имеет искренность, доверительность, благожелательность. Для успеха консультирования опасно нетерпение врача, его небрежность в выражениях, сухой допрос, безразличное отношение к собеседнику, формализм.
Если врач собирается ограничиться формальным контактом, то он усадит пациента на стул, стоящий посредине комнаты. В этом случае пациент присядет на кончик стула, спина его не будет защищена и он не пожелает долго задерживаться в кабинете.
Если врач заинтересован в продуктивном контакте, но с сохранением значительной дистанции, то он попросит пациента сесть в те же условия, в которых находится сам. Пациент сядет на стул или в кресло, нижняя часть его тела будет закрыта столом.
Если врач заинтересован в более близком контакте, то он может расположиться рядом с пациентом на кушетке или в креслах.
1. Получение информации
Персонализация. При установлении контакте с пациентом мы уделяем внимание персонализации наших отношений. К пациентам мы обращаемся на «вы». Обращение на «ты» свидетельствует либо о возрастных особенностях пациента, либо о близких с ним отношениях.
Задавание вопросов. В первой половине беседы обычно задаются открытые вопросы: «Начнем?», «Я вас слушаю», которые побуждают пациента к рассказу. Врач говорит мало, использует технологию молчания. Задавая полузакрытые вопросы: «Каковы ваши жалобы?», «Что нового произошло с вами со времени нашей последней встречи?», врач очерчивает сферу своих интересов. Обороты «можете ли вы», «не могли бы вы» позволяют смягчить задаваемые вопросы. Вопросы, которые начинаются с «почему» часто вызывают у собеседника протест.
Слушание. В нашей культуре мало внимания обращается на умение слушать и наблюдать. Когда человек говорит, мы по ходу дела придумываем вопросы, вставляем реплики и суждения. Неудивительно, что нами не воспринимается значительная часть информации, сообщаемой собеседником. В этой связи в разделе «методики установления психологического контакта» мы разобрали наиболее общие приемы, позволяющие врачам усовершенствовать свое умение слушать.
Молчание. Близка к технологии слушания и технология молчания. Вновь нельзя не заметить, что в нашей культуре не принято молчать во время взаимодействия с другим человеком. Во время пауз люди чувствуют себя неловко и стремятся заполнить их речью, или какими-либо действиями. Между тем, тишина и молчание в беседе наполнены смыслом. В это время ничто не отвлекает собеседников от возможности почувствовать друг друга, осмыслить происходящее.
Психологическое вентилирование. Предоставление пациенту «психологической вентиляции», т.е. возможности свободного рассказа о его переживаниях, проблемах, заботах и опасениях. Если пациенту не будет в необходимой мере предоставлена возможность психологической вентиляции, то он жалуется, что врач его «вообще не выслушал», а иногда уходит от врача с ощущением, что ему вообще не оказали помощь.
2. Отражение чувств пациента
Выражение негативных чувств – одна из важнейших целей интервью и имеет собственную терапевтическую ценность. Обычно используются специальные приемы, которые позволяют отразить чувства. Вопросы формулируются прямо: «Что вы почувствовали?». Можно добавлять слова и обороты, выражающие чувства, как бы подсказывая их пациенту. Например: «Вы испытываете тревогу, когда думаете о...», «Вы недовольны своим самочувствием...». В некоторых случаях можно использовать проекцию значимых для пациента чувств и эмоций на другого больного. Рассказывая о сходных переживаниях других пациентов, консультант помогает выразить чувства в текущей ситуации.
3. Работа с проблемой
Определить проблему. Пациент должен назвать ту проблему, которая привела его на прием к врачу. При наличии множества проблем консультант подводит пациента к выделению самой важной на момент консультации по принципу «здесь и сейчас».
Упрощение. Часто бывает важно взглянуть на проблему максимально просто, выделить содержательное ядро, отбросить все второстепенное. В этом случае пациент может осознать, что его проблема не столь глобальна, как это ранее представлялось.
Доведение проблемы до ее завершения. В воображении пациента проигрываются различные варианты разрешения проблемы путем ее доведения до завершения. Важно привести большое число вариантов, несколько раз проигрывая проблему до конца. Само многократное проигрывание проблемы в воображении способно уменьшить ее остроту.
Трансформирование проблемы в задачу. Нужно сформулировать проблему пациента таким образом, чтобы она трансформировалась в задачу, чтобы приобретенное в процессе консультирования осознание пациентом своей проблемы реализовалось в поведении, а сам больной получил бы энергию для последующей деятельности. Обретение задачи позволяет пациенту перейти от мучительной пассивности, неприятных переживаний к конкретным действиям, направленным на преодоление проблемы. Так, потерявший работу, а с ней и чувство финансовой стабильности ВИЧ-инфицированный пациент до консультации пребывал в тревожных опасениях по поводу своих перспектив и ничего не предпринимал для реального выхода из ситуации. Поэтапное формулирование задачи начать процесс трудоустройства с доступных телефонных звонков позволил ему восстановить самообладание и включиться в деятельность.
Пояснение. Врач обобщает всю информацию, полученную от пациента, сообщает ему, как можно понимать его проблему и каким образом из нее выйти.
Совет. Совет, навязанный больному, обычно не выполняется. Следует ограничить и количество советов, т.к. ценность каждого последующего совета уменьшается. Оптимальное количество советов в течение консультации – один-два. Существует вероятность попыток пациентов переложить ответственность за свое поведение на врача. С этим часто приходится иметь дело в работе с пациентами, которые употребляют наркотики. «Как вы решите, так я и поступлю», – заявляют они, устраняясь от ответственности. Любопытно, что иногда впоследствии они предъявляют претензии к врачам, которые «дали неверный совет». Поэтому при использовании методики совета нужно оформлять свои рекомендации в соответствии с установками самих пациентов. «Вы склоняетесь к тому, чтобы сохранить эту беременность. Со своей стороны могу сказать, что…».
4. Подведение итогов, обобщение
В конце консультативного сеанса врач в обобщенной форме повторяет сказанное пациентом, сообщает о тех результатах, которые удалось достичь за время беседы, подводит итоги, решает вопрос о последующих сеансах.
Рассмотрим консультативную ситуацию, проведенную по методике интервью.
Женщина 26 лет. Образование высшее, работает инженером в государственном учреждении. Живет с матерью, отцом, младшей сестрой.
3 года назад после продолжительного знакомства вступила в близкие отношения с сослуживцем. Планировала создать семью. Два года назад во время госпитализации по поводу заболевания почек была обнаружена ВИЧ-серопозитивность пациентки. Тяжело переживала случившееся, более года была подавлена и эмоционально угнетена. Половой партнер был также обследован, установлен диагноз инфекции ВИЧ, в стадии III А. Отношения с ним завершились по инициативе пациентки. Он уволился, и о его состоянии знает понаслышке.
В момент проведения консультирования: хорошо выглядит, жалоб на состояние здоровья не предъявляет. Работает, конфиденциальность в отношении диагноза соблюдена. Сама рассказала матери о диагнозе. Удовлетворена тем, как к ней относятся в семье и на работе, своим соматическим состоянием.
Несколько месяцев назад познакомилась с молодым человеком. В настоящее время продолжает встречаться с ним. Близких отношений между ними не было. Назревает объяснение с предложением вступить в брак. Рассказывает об этом как о проблеме, в связи со своим диагнозом.
Для пациентки создавшееся положение в настоящее время психологически комфортно, вновь почувствовала себя «живым человеком, женщиной». Однако она осознает, что долго неведение молодого человека продолжаться не может. Прямо рекомендаций и советов не спрашивает, но именно с переживаниями по поводу этой ситуации пришла на консультирование.
Примерный план консультирования пациентки.
Цель консультирования: обнаружение проблемы и работа с ней. Неразрешенная проблема подавляет настроение, заполняет сознание, связывает энергию. Проблема особенно актуальна, когда она не сформулирована при помощи слов.
Возможные осложнения: потеря контакта, разрушение психологической защиты пациентки. Прямые советы «в лоб» типа: «Вы сами понимаете, что нужно сказать молодому человеку об инфекции ВИЧ, рано или поздно это все равно придется сделать», предложение пригласить его на консультирование, помимо малой эффективности, способны разочаровать и насторожить пациентку.
Структура консультирования
1. Получение информации.
2. Отражение чувств.
Рассказывает, что после долгого периода подавленности вновь ощущает полноту жизни, радость, надежду. Однако к этим чувствам присоединяется беспокойство и неуверенность в будущем.
3. Определение проблемы. Очевидно, что именно переживание беспокойства и неуверенности и составляют основную проблему на момент консультирования.
4. Работа с проблемой.
Уточнение 1. Хочет создать семью. Намерена рассказать о своем диагнозе.
Уточнение 2. В настоящее время психологически не готова к разговору на
эту тему.
Уточнение 3. Хочет продолжить ситуацию ухаживания.
Перечисленные уточнения постепенно подвели пациентку к принятию решения отложить объяснение.
5. Завершение консультирования:
Источник: Беляева, Покровский, Кравченко "Консультирование при ВИЧ инфекции".