Кесарево сечение должно выполняться быстро, его должен выполнять опытный акушер до начала родовой деятельности на сроках от 37+0 до 37+6 недель методом Мисгав-Ладах для уменьшения кровотечения. Лучший вариант — тупое отделение плодных оболочек и извлечение ребенка в целом плодном пузыре (Shepherd, 2001). У женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой на фоне ВААРТ роды можно вести через естественные родовые пути, поскольку при вирусной нагрузке менее 1000 мл-1 риск передачи ВИЧ в этом случае будет не выше, чем при плановом кесаревом сечении (Shapiro, 2004). В некоторых европейских странах, например Франции и Швейцарии, а также США женщины, попадающие в эту категорию, могут рожать через естественные родовые пути. В Европе доля родов через естественные родовые пути увеличилась с 12% в 1999 г. до 24% в 2002 г. (Thorne, 2004).
При многоплодной беременности кесарево сечение нужно выполнять тем же методом как и при одноплодной беременности. В этом случае навыки и опыт хирурга особенно важны.
Кесарево сечение в случае недоношенности имеет особое значение для профилактики гипоксии новорожденных; особенности АРВ профилактики описаны выше.
При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение с профилактической целью проводить целесообразно, если от излития околоплодных вод прошло менее 4 ч и если позволяет стадия родов.
Если после излития околоплодных вод прошло более 4 ч, кесарево сечение не дает преимуществ по
сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути. Тем не менее родоразрешение должно
произойти как можно быстрее, так как риск передачи ВИЧ увеличивается примерно на 2% в час. Важное
значение имеет усиленная схема профилактики (табл. 6 и 7).
Если на момент родов ВИЧ-статус не известен, пациентке следует предложить пройти исследование на ВИЧ (Bulterys, 2004). Хотя специфичность исследования высокая, она до сих пор считается недостаточной. Поэтому желательно использовать два экспресс-теста разных фирм-изготовителей. Если один из тестов даст отрицательный результат, инфекции может не быть.
Таблица 7. Постнатальная АРВ профилактика у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями
| Обычный риск | Препараты | Побочные эффекты |
| Неосложненная беременность и роды при полной преиинтранатальной профилактике передачи ВИЧ | Зидовудин, начиная в первые 6 ч после рождения: 4 x 2 мг/кг внутрь в течение 2-4 недель или 4 x 1,5 мг/кг в/в в течение 10 сут |
Анемия, нейтропения; раздражение ЖКТ |
| Повышенный риск | ||
| Многоплодные роды | Зидовудин внутрь или в/в, начиная в первые 6 ч после рождения: (по возможности перейти на при- ем внутрь после 10 сут в/в введения) 4 x 2 мг/кг внутрь в течение 4 недель | См. выше |
| Преждевременные роды Недоношенные с гестационным возрастом от 33+0 до 36+6 недель Ранние роды Лечение |
Зидовудин, начиная в первые 6 ч после рождения
(см. выше): 4 x 2 мг/кг внутрь в течение 4-6 недель
плюс невирапин однократно 2 мг/кг через 48-72 ч. ** Дозы зидовудина для недоношенных с гестационным возрастом |
Зидовудин: см. выше, особенно анемия. Невирапин: гепатотоксичность, сыпь |
| Очень высокий риск | ||
| Недоношенные с гестационным возрастом
Преждевременное излитие околоплодных вод Инфекционный амнионит Повышение вирусной нагрузки в конце беременности, а также отсутствие профилактики Режущая травма у ребенка Заглатывание геморрагической амниотической жидкости ВИЧ-инфекция, диагностированная в родах |
Зидовудин (дозы см. выше) в течение 4-6 недель
плюс ламивудин* 2 x 2 мг/кг в течение 4-6 недель плюс невирапин** 2 мг/кг однократно в течение 2 ч до 48 ч. Если мать не получала невирапин, или получила его менее чем за 2 ч до рождения ребенка, на- значают вторую дозу невирапина в течение 48-72 ч после рождения. Если мать получила невирапин, назначить ребенку одну дозу препарата через 48-72 ч. |
Зидовудин: см. выше; в комбинации с ламивудином: же-
лудочно-кишечные нарушения, токсичность для митохондрий (лактат). Невирапин: гепатотоксичность, сыпь (после двух доз маловероятна) |
*У недоношенных можно использовать также трехкомпонентную профилактику, но использовать ламивудин следует с осторожностью.
**Невирапин: если до родов мать не получила невирапин, назначить его ребенку сразу после рождения и затем в течение
48-72 ч повторно. Если мать получала невирапин во время беременности, из-за индукции ферментов может потребоваться коррекция дозы: мать должна получить невирапин
По возможности постнатальную профилактику следует начинать в первые 6 ч после рождения, назначив зидовудин внутрь или — при наличии нарушений со стороны ЖКТ — в/в. В Германии длительность пероральной стандартной профилактики сократили с 6 до 2-4 недель (Vocks-Hauck, 2001).
При многоплодных родах новорожденным рекомендуется профилактика зидовудином в течение 4 недель. Недоношенные также должны получить невирапин: однократно, если мать получила невирапин до родов, или двукратно, если мать не получила невирапин. Если от приема невирапина матерью до рождения ребенка прошло менее часа, ребенок должен получить первую дозу невирапина в первые 48 ч после рождения (Stringer, 2003). Если мать принимала невирапин в составе комбинированной схемы АРТ, дозу для новорожденного нужно удвоить до 4 мг/кг в связи с возможной индукцией ферментов. Кроме того, новорожденные должны получить расширенную профилактику зидовудином по схеме для недоношенных (см. выше) длительностью 4-6 недель.
Таблица 8. Исследования АРВ профилактики у новорожденных
| Препарат | Средняя суточная доза | Частые побочные эффекты | Исследования |
| Зидовудин (Ретровир™) | 8 мг/кг в 4 приема; у недоношенных с ГВ | Анемия, нейтропения. В комбинации с ламивудином — токсичность для митохондрий | (P)ACTG 076, 316, 321, 353, 354, 358; HIVNET 012 III PACTG 331(PI) |
| Ламивудин (Эпивир™) | 4 мг/кг в 2 приема у новорожденных ( | Нарушения со стороны ЖКТ, рвота, в комбинациях с другими препаратами — токсичность для митохондрий. Не применяется у недоношенных | PACTG 358 |
| Диданозин (Видекс™) | 100 мг/м2 в 2 приема с 14-го дня | Диарея, панкреатит, в комбинации с другими препаратами — токсичность для митохондрий | PACTG 239, 249; HIV-NAT |
| Ставудин (Зерит™) | 1 мг/кг в 2 приема с рождения до 13 дня, затем 2 мг/кг в 2 приема с 14-го дня | В комбинации с другими препаратами — токсичность для митохондрий | PACTG 332, 356; HIV-NAT |
| Абакавир (Зиаген™) | До 4 мг/кг в 2 приема; > 1 мес 16 мг/кг в 2 приема (исследование) | Реакции гиперчувствительности (не возобновлять), токсичность для митохондрий, лактацидоз | PACTG 321 |
| Невирапин (Вирамун™) | 2-4 мг/кг однократно или 120 мг/м2 в течение 14 сут, затем 7-8 мг/кг или 240 мг/м2 в 2 приема, максимальная доза 400 мг/м2 | Сыпь, гепатотоксичность, при клинически выраженной гепатотоксичности не возобновлять | PACTG 316, 356, HIVNET 012 |
| Нелфинавир (Вирасепт™) | 80 мг/кг в 2 приема (исследование) с 1 и 6 нед; 110-150 мг/кг в 2 или 3 прие- ма в течение 2 мес | Побочные эффекты со стороны ЖКТ, особенно диарея | PACTG 353, 356 PENTA 7 |
| Ритонавир (Норвир™) | 350 мг/м2 однократно или 700 мг/м2 в 2 приема в течение 4 недель (иссле- дование) | Гипербилирубинемия, желудочно-кишечные нарушения | PACTG 354 |
ГВ — гестационный возраст; (P)ACTG = (Pediatric) AIDS Clinical Trial Group — испытание Отдела по клиническим исследованиям
СПИДа (у детей); HIV-NAT = HIV-Netherlands Australia Thailand Research Collaboration — Сотрудничество по исследованию
ВИЧ-инфекции в Нидерландах, Австралии и Таиланде.
*За исключением зидовудина для доношенных новорожденных дозы получены из исследований. По возможности, не одобренные АРВ препараты у новорожденных нужно использовать в рамках клинических испытаний.
У новорожденных с дополнительными факторами риска рекомендуется комбинированная профилактика зидовудином в сочетании с ламивудином. Факторами высокого риска являются преждевременное излитие околоплодных вод, амнионит, высокая вирусная нагрузка у матери перед родами, отсутствие профилактики, режущая травма ребенка во время кесарева сечения, а также аспирация геморрагической амниотической жидкости из ЖКТ или дыхательных путей ребенка.
Комбинированную профилактику зидовудином в сочетании с ламивудином нужно начинать в первые
6-12 ч после рождения ребенка. Кроме того, рекомендуется перинатальная профилактика удвоенной дозой невирапина.
Если ВИЧ-инфекция диагностирована только после родов, профилактика, начатая в первые 48 ч после
рождения намного эффективнее, чем профилактика, начатая после третьих суток (частота вертикальной
передачи 9,2% против 18,4%; Wade, 1998). Однако даже позднее начало профилактики зидовудином
лучше, чем отсутствие профилактики (18,4% против 26,6%) (табл. 7).
Обзор исследований фармакокинетики у новорожденных приведен в табл. 8 (Ronkavilit, 2001 & 2002 и др.).
Для постоянного совершенствования лечения ВИЧ-инфекции у беременных и АРВ профилактики вертикальной передачи ВИЧ необходимо тщательно регистрировать все клинические данные. В США действует регистр «Антиретровирусная терапия во время беременности», который помогает отслеживать все
возможные тератогенные эффекты антиретровирусных средств на основе сообщений о клинических случаях у новорожденных, подвергавшихся действию АРВ препаратов:
Antiretroviral Pregnancy Registry, Research Park, 1011 Ashes Drive, Wilmington NC28405; контактная
информация: http://www.apregistry.com/contact.htm.
Источник: www.eurasiahealth.org
