Аналоги нуклеозидов проникают через плаценту и могут оказывать токсическое действие не только на
организм матери, но и плода. Основные побочные эффекты — анемия и, при комбинированной терапии,
лактацидоз.
По имеющимся на сегодня данным, часто используемые у беременных аналоги нуклеозидов, такие как
зидовудин, ламивудин и ставудин, повышают риск тератогенности не более чем в два раза (Antiretroviral
Pregnancy Registry, 2004). Наш опыт ограничен в основном применением зидовудина. Наблюдение более
20 000 детей, получавших АРВ профилактику, не выявило никаких тяжелых побочных эффектов. Анализ
смертей 223 детей, умерших в первые пять лет жизни, показал, что причины смерти не были связаны с
антиретровирусными препаратами (The Perinatal Safety Review Working Group, 2000). В других исследованиях не обнаружено повреждений митохондриальной ДНК (Vigano, 2004).
Напротив, в проспективном исследовании Barret и соавт. (2003 г.), в которое вошли 2644 не инфицированных ВИЧ ребенка, чьи матери получали АРТ во время беременности, в 0,26% случаев обнаружены
неврологические симптомы со стойкой митохондриальной дисфункцией. Через 24 мес после контакта с
комбинацией нуклеозидов сохранялись повышенные уровни лактата и нарушения гемопоэза (Alimenti,
2003; Mofenson, 2004).
В настоящее время описаны тяжелые митохондриопатии как минимум у двух беременных, принимавших
комбинацию нуклеозидных аналогов ставудин + диданозин в сочетании с нелфинавиром или невирапином (Sarner, 2002). По этой причине комбинация ставудина с диданозином беременным не рекомендуется (Bristol-Myers, 2001). Гепатотоксичность с гипербилирубинемией была описана при лечении зидовудином в сочетании с ламивудином и эфавирензом. Одна беременная, получавшая зидовудин, ламивудин
и нелфинавир, умерла от острой печеночной недостаточности (Hill, 2001). Тенофовир не оказывал токсичности на материнский организм в экспериментах на животных, но вызывал задержку физического
развития в 13% случаев и также небольшое снижение минеральной плотности костей (Tarantal, 2002).
Невирапин, особенно в комбинации с зидовудином, успешно применяется для перинатальной профилактики. После однократного или двукратного приема невирапина для перинатальной профилактики может развиться устойчивость к нему (Jackson, 2000). Описано токсическое поражение печени, в частности в первые 18 недель длинных схем лечения, особенно при числе лимфоцитов CD4 более 250 мкл-1. Поэтому частый контроль эффективности и побочных эффектов имеет жизненно важное значение. Если от приема невирапина до рождения ребенка проходит менее 2 ч, или если мать не принимала невирапин, его следует дать ребенку сразу после рождения и повторно через 48-72 ч (Stringer, 2003). Эфавиренз в связи с эмбриотоксичностью у макак-резус и человека противопоказан в первом триместре беременности, а на более поздних сроках беременности и у родивших женщин должен применяться только в отсутствие альтернативных препаратов; у небеременных женщин эфавиренз нужно применять только при условии надежной контрацепции (CDC, 2005).
При лечении ингибиторами протеазы (ИП) требуется тщательное наблюдение, особенно на поздних сроках беременности, в связи с риском развития сахарного диабета и гепатотоксичности. В настоящее время
наибольший опыт накоплен в отношении нелфинавира (Bryson, 2002). Однако токсические эффекты описаны и в комбинированных схемах (см. выше). Индинавир может вызвать гипербилирубинемию и нефролитиаз; его уровни в плазме могут быть снижены (Kosel, 2003). Как и индинавир, саквинавир беременным нужно назначать с усилением ритонавиром (Acosta, 2004). Уровни ритонавира и лопинавира в плазме во время беременности также снижаются (Scott, 2002; Stek, 2004).
Швейцарская исследовательская группа выдвинула предположение о том, что комбинированная терапия
может повышать частоту преждевременных родов и пороков развития. Поскольку ИП плохо проникают
через плаценту, обусловленные ими пороки развития маловероятны (Marzolini, 2002), кроме того, тератогенное действие ИП не подтвердилось другими исследованиями. В отношении частоты преждевременных родов получены противоречивые данные: (повышение частоты отмечено в европейском кооперированном исследовании (European Collaborative Study, 2003) и рядом авторов (Thorne, 2004; Bekerman,
2004), но не отмечено Mandelbrot (2001) и Tuomala (2002).
Уровни ХГ и эстрогенов у женщин, получающих ИП, не снижаются (Einstein, 2004).
Согласно классификации FDA по степени токсичности для беременных препараты делят на категории
A-D. Все антиретровирусные средства относятся к категориям B-D, так как категория A («безвредность,
доказанная в клинических испытаниях») не применима ни к одному из них.
Категория B означает, что в исследованиях у животных препарат был безопасен для плода, однако адекватных и контролируемых клинических испытаний у беременных женщин не проводилось. К этой категории относятся диданозин, эмтрицитабин, тенофовир, атазанавир, саквинавир, ритонавир, нелфинавир и
энфувиртид.
Категория С означает, что в исследованиях на животных обнаружена токсичность препарата, но адекватных и контролируемых клинических испытаний у беременных женщин не проводилось, однако препарат
можно применять при тщательном соотнесении пользы и риска. В эту категорию входят все АРВ препараты, кроме перечисленных в категории B и эфавиренза. Эфавиренз относится к категории D, так как у
человека в первом триместре беременности вызывает дефекты нервной трубки.
Категория D означает, что в контролируемых клинических испытаниях или клинических наблюдениях у
беременных выявлен риск для плода. Однако в ряде случаев польза препарата может перевешивать риск.
Например, лечение может быть оправдано при угрожающем жизни заболевании, при котором другие
препараты нельзя использовать, или они не эффективны.
Примерно в 75% случаев передача ВИЧ ребенку происходит в последние недели перед родами или в родах. Около 10% случаев происходят в первые два триместра беременности и 10-15% — во время грудного вскармливания.
Вероятность передачи ВИЧ зависит от вирусной нагрузки. У женщин, которые получают АРВ препараты, по-видимому наблюдается та же зависимость (табл. 3). Если современными методами диагностики
вирусная нагрузка не определяется, вероятность передачи ВИЧ очень низкая; однако даже в этом случае
передача ВИЧ возможна (Ioannidis, 2001). Преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод также повышают риск передачи инфекции ребенку.
По этим причинам снижение вирусной нагрузки и улучшение иммунного статуса у беременной являются
важнейшими профилактическими мерами. Если беременная получает АРВ препараты, для максимального снижения риска передачи ВИЧ ребенку и снижения риска лекарственной устойчивости она по возможности должна получать их и в родах через установленные интервалы времени.
| Таблица 3. Факторы риска перинатальной передачи ВИЧ |
| Высокая вирусная нагрузка у матери |
| Низкое число лимфоцитов CD4 |
| СПИД у матери |
| Роды через естественные родовые пути |
| Преждевременное излитие околоплодных вод (> 4 ч до рождения ребенка) |
| Недоношенность ( |
| Кормление грудью |
Беременную следует предупредить, что она не должна употреблять инъекционные наркотики и не должна вступать в половые контакты без презерватива, так как при этом повышается риск передачи ВИЧ плоду.
Помимо АРТ для матери (по показаниям или по выбору), для профилактики передачи ВИЧ ребенку проводят следующие мероприятия:
Источник: www.eurasiahealth.org
