Серологическое тестирование на ВИЧ
Показания.
В США тестирование на ВИЧ большую часть времени с
момента его появления было целенаправленным и проводилось пациентам, принадлежащим к определенным группам риска: 1) взрослым из
групп населения, в которых, по оценкам эпидемиологов, количество
серопозитивных лиц составляет более 1%; 2) беременным; 3) жертвам
сексуального насилия; 4) после контакта с ВИЧ на рабочем месте; 5)
всем, кто выразил желание пройти тестирование на ВИЧ (N Engl J Med
2006; 355:647; Clin Infect Dis 2004; 39:609). Однако CDC недавно рекомендовал изменить подход к тестированию на ВИЧ, предложив основные
принципы нового подхода:
- тестирование на ВИЧ должно войти в число стандартных процедур
оказания медицинской помощи пациентам 13–64 лет и должно проводиться во всех медицинских учреждениях с большим потоком пациентов, таких как отделения неотложной помощи, клиники первичной медицинской помощи, приемные покои больниц, женские консультации и
венерологические клиники;
- согласие на получение медицинской помощи в этих учреждениях
будет подразумевать и согласие на проведение тестирования на ВИЧ;
пациент может отказаться от тестирования на ВИЧ так же, как он может отказаться от любого другого обследования или вмешательства;
- в случае положительного результата тестирования на ВИЧ пациенты
должны направляться в медицинское учреждение, предоставляющее
помощь по поводу ВИЧ-инфекции;
- пациентам из групп высокого риска следует проводить тестирование
на ВИЧ ежегодно;
- результаты тестирования на ВИЧ должны выдаваться таким же образом, как результаты любых других исследований;
- консультирование по вопросам профилактики желательно, но не
обязательно.
Стандартный протокол серологического тестирования
Стандартный протокол серологического тестирования на ВИЧ включает
скрининговый иммуноферментный анализ (ИФА), положительный результат которого подтверждается с помощью вестерн блота. Показанием к
проведению вестерн блота служит неоднократное получение положительного результата с помощью ИФА. Вестерн блот позволяет обнаружить антитела к белкам ВИЧ-1, в том числе белкам сердцевины вируса
(p17, p24, p55), гликопротеинам оболочки (gp41, gp120, gp160) и ферментам (p31, p51, p66). Положительный результат ИФА всегда следует подтверждать при помощи вестерн блота, поскольку у ИФА 2% ложноположительных результатов. Результаты вестерн блота интерпретируются
следующим образом (Am J Med 2000; 109:568):
-
отрицательный: отсутствие полос;
-
положительный: полосы, указывающие на наличие антител к
gp120/160 + либо к gp41, либо к p24;
-
неопределенный: наличие любых полос, сочетание которых не удовлетворяет критериям положительного результата.
Точность.
У пациентов с установившейся инфекцией (>3 месяцев
после инфицирования) чувствительность стандартного протокола серологического тестирования (ИФА и вестерн блот или иммунофлюоресцентный анализ) составляет 99,5% (ДИ 98–99,9%), а специфичность —
99,994% (N Engl J Med 2005; 352:570; JAMA 1991; 266:2861; Am J Med
2000; 109:568). При получении положительных результатов следует
подтвердить диагноз при помощи повторных серологических тестов на
ВИЧ, либо клиническими или лабораторными данными.
Ложноотрицательные результаты.
Ложноотрицательные результаты обычно получают в случае обследования в так называемый
период «окна». Процент ложноотрицательных результатов варьирует от
0,3% в популяциях с высокой распространенностью (J Infect Dis 1993;
168:327) до
-
Период «окна». При использовании современных реактивов промежуток времени от момента инфицирования до обнаружения антител к
ВИЧ методом ИФА составляет в среднем от 10 до 14 дней (Clin Infect
Dis 1997; 25:101; Am J Med 2000; 109:568). У некоторых пациентов антитела к ВИЧ обнаруживаются лишь через 3–4 недели после заражения, но практически у всех ВИЧ-инфицированных сероконверсия происходит в течение 6 месяцев после заражения (Am J Med 2000;
109:568).
-
Серореверсия. Редко на поздних стадиях заболевания у пациентов
происходит серореверсия (JAMA 1993; 269:2786; Ann Intern Med 1988;
108:785). Кроме того, серореверсия также наблюдалась у пациентов, у
которых благодаря ВААРТ удалось добиться восстановления иммунитета и сохранения ее в течение длительного времени (более 5 лет) (N
Engl J Med 1999; 340:1683; AIDS 2006; 20:460), а также у пациентов,
которые начинали получать ВААРТ на стадии острой ВИЧ-инфекции
(Clin Infect Dis 2006; 42:700).
- «Атипичная иммунная реакция» наблюдается редко, ее причины
неясны (AIDS 1995; 9:95; MMWR 1996; 45:181; Clin Infect Dis 1997;
25:98).
-
Агаммаглобулинемия (N Engl J Med 2005; 353:1074).
-
Штаммы подтипов N и O или ВИЧ-2. Стандартные серологические
тесты позволяют обнаружить подтипы группы M (подтипы A–K) ВИЧ-1;
некоторые из них позволяют обнаружить ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Скрининговый ИФА может не обнаружить антитела к вирусам подтипов О и N
(Lancet 1994; 343:1393; Lancet 1994; 344:1333; MMWR 1996; 45:561 J
Clin Microbiol 2006; 44:1856; J Clin Microbiol 2006; 44:662). На июль 2000
года в США зарегистрировано только 2 человека с ВИЧ-инфекцией,
вызванной вирусом подтипа О (MMWR 1996; 45:561; Emerg Infect Dis
1996; 2:209; AIDS 2002; 18:269). Ложноотрицательный результат ИФА
может наблюдаться при ВИЧ-инфекции подтипом N, другим редким
подтипом ВИЧ-1, но в этом случае может помочь вестерн блот (Nat
Med 1998; 4:1032). На март 2000 года в США не выявлено ни одного
случая инфекции подтипом N (J Infect Dis 2000; 181:470). Стандартные
ИФА-тест-системы дают ложноотрицательный результат в 20–30%
случаев инфицирования ВИЧ-2. В таком случае необходимо использовать специальные тест-системы для диагностики ВИЧ-2. О том, в каких
случаях можно заподозрить инфекцию ВИЧ-2, рассказывалось выше
(стр. 6–7).
-
Техническая или канцелярская ошибка.
Ложноположительные результаты.
Частота ложноположитель-
ных результатов стандартного протокола серологического тестирования
на ВИЧ (ИФА с последующим вестерн блотом) отмечалась в диапазоне от
0,0004% до 0,0007% (JAMA 1998; 280:1080; Arch Intern Med 2003;
163:1857; Arch Intern Med 2000; 160:2386). Ложноположительный результат можно заподозрить, если у пациента отсутствуют факторы риска
инфицирования ВИЧ, не определяется вирусная нагрузка и показатели
количества лимфоцитов CD4 в пределах нормы (Arch Intern Med 2003;
163:1857). Если у пациента отсутствуют другие лабораторные признаки
ВИЧ-инфекции, серологическое тестирование следует провести повторно. Возможные причины ложноположительных результатов:
-
Аутоантитела. В литературе было опубликовано единственное сообщение о случае, когда ложноположительный результат серологического тестирования на ВИЧ у пациента с СКВ и терминальной стадией почечной недостаточности был объяснен наличием аутоантител (N Engl
J Med 1993; 328:1281). Однако впоследствии диагноз ВИЧ-инфекции у
этого пациента подтвердился выделением культуры вируса (N Engl J
Med 1994; 331:881).
-
Вакцины против ВИЧ. Вакцинация против ВИЧ — самая распространенная причина ложноположительных результатов серологического
тестирования на ВИЧ. При обследовании 266 здоровых волонтеров,
принявших участие в испытаниях вакцин против ВИЧ, у 68% были положительные результаты ИФА и у 0–44% — положительные результаты вестерн блота, в зависимости от того, какой антиген содержался в
вакцине (Ann Intern Med 1994; 121:584).
-
Предоставление ложных сведений о ВИЧ-инфекции. Пациенты
могут сообщать о не соответствующих действительности положительных результатах обследования на ВИЧ в прошлом, либо по недоразумению, либо намеренно обманывая врача (Ann Intern Med 1994;
121:763). Важно подтверждать результаты анонимного тестирования и
повторять исследования, результаты которых невозможно проверить,
обратившись в проводившую их лабораторию. Таким пациентам следует либо повторно провести серологическое тестирование, либо определить вирусную нагрузку. Следует помнить, что от 2% до 9% тестов
на вирусную нагрузку дают ложноположительный результат, обычно
показывая низкую концентрацию вируса (Ann Intern Med 1999; 130:37).
-
Вакцинация от гриппа. Вакцинация от гриппа вакциной любого производителя может быть причиной ложноположительного результата
скринингового тестирования на ВИЧ-1, предположительно вследствие
наличия гомологичных аминокислотных последовательностей у белков
оболочек этих вирусов (Am J Epidemiol 1995; 141:1089; N Engl J Med
2006; 354:1422; Cell 1997; 89:263).
- Техническая или канцелярская ошибка (Ann Intern Med 2003;
163:1857).
Неопределенные результаты
Неопределенные результаты вестерн блота получают в 4–20% всех случаев, когда выявляются полосы,
соответствующие белкам ВИЧ-1. Возможные причины неопределенных
результатов:
-
Серологическое обследование проводилось в периоде сероконверсии; обычно первыми появляются антитела к р24.
-
Поздние стадии ВИЧ-инфекции, когда обычно исчезают антитела к
белкам сердцевины вируса.
-
Наличие перекрестно реагирующих неспецифических антител,
которые появляются при коллагенозах, васкулитах, других аутоиммунных заболеваниях, лимфомах, заболеваниях печени, инъекционном
употреблении наркотиков, рассеянном склерозе, во время беременности и после недавней вакцинации.
-
Инфекция штаммом О или ВИЧ-2.
-
Вакцинация против ВИЧ (см. выше).
- Техническая или канцелярская ошибка.
При получении неопределенных результатов наиболее важно оценить
риск инфицирования. Пациенты из групп низкого риска с неопределенными результатами тестирования почти никогда не инфицированы ни ВИЧ-
1, ни ВИЧ-2, при этом повторные обследования часто продолжают давать
неопределенные результаты, причину которых удается установить достаточно редко (N Engl J Med 1990; 322:217). Поэтому таким пациентам
следует сообщать, что вероятность ВИЧ-инфекции у них крайне мала,
однако для абсолютной уверенности в ее отсутствии рекомендуется
провести повторное серологическое тестирование по стандартному протоколу через три месяца. У пациентов с неопределенным результатом
вестерн блота, проведенного до завершения сероконверсии, положительный результат можно получить уже через месяц. Как правило, пациентам с неопределенными результатами вестерн блота рекомендуется
пройти повторное обследование через 1, 2 и 6 месяцев, а также принимать соответствующие профилактические меры для предотвращения
передачи вируса, пока не будет подтверждено его отсутствие (J Gen
Intern Med 1992; 7:640; J Infect Dis 1991; 164:656; Arch Intern Med 2000;
160:2386; J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 17:376).
Частота тестирования на ВИЧ.
Пациентам, образ жизни которых
характеризуется высоким риском заражения ВИЧ, рекомендуется регулярно проходить тестирование на ВИЧ. Периодичность в этом случае
может быть произвольной, но чаще всего пациентам, принадлежащим к
группам высокого риска, рекомендуется обследоваться ежегодно (MMWR
2002; 51:736; MMWR 2002; 57[RR-6]:7). Ежегодные показатели процента
сероконверсий в различных группах населения оцениваются следующим
образом: население в целом — 0,001%, новобранцы — 0,04%, МСМ —
0,5–2% (выше среди молодых МСМ), ПИН в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции — 0,7–6% (Am J Epidemiol 1991; 134:1175; J
Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:1049; Arch Intern Med 1995; 155:1305; Am J
Public Health 1996; 86:642; Am J Public Health 2000; 90:352; MMWR 2001;
50:440).
Источник: www.eurasiahealth.org
