Показания для проведения исследования вируса на резистентность

Показания для проведения исследования вируса на резистентность

Вирусологическая неэффективность арт у пациентов с хронической ВИЧ-инфекцией

В большинстве рекомендаций содержатся следующие показания для проведения теста на резистентность ВИЧ-инфицированным пациентам, получающим АРТ:

• не удалось снизить вирусную нагрузку на >0,5–0,7 log10 копий/мл через 4 недели терапии;
• не удалось снизить вирусную нагрузку на >1 log10 копий/мл через 8 недель терапии;
• вирусная нагрузка >1000 копий/мл через 16–24 недель терапии.

Таблица 2.7. Сравнение показаний для проведения тестов на резистентность (J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26:551)

* HIV Med 2003; 4 (Suppl.1):1
** AIDS 2001; 15:309
*** Antivir Ther 2004; 9:829
**** http://www.aidsinfo.nih.gov, 1 сентября 2006 г.

Оценка пользы от проведения тестов на резистентность.

Был проведен метаанализ научных статей и тезисов конференций, опубликованных вплоть до февраля 2001 года, в которых сравнивалась вирусологическая эффективность схем «спасения» (по результатам обследования через 3–6 месяцев после начала схемы), назначенных с учетом результатов теста на резистентность и назначенных без проведения теста на резистентность, то есть на усмотрение врача или в соответствии со стандартными рекомендациями (HIV Clin Trials 2002; 3:1). Было выявлено умеренное, но статистически значимое преимущество генотипирования. При этом польза от генотипирования была значительно выше, если результаты исследования оценивались специалистом. Не было выявлено никакого значимого преимущества схем, подобранных с учетом фенотипирования, по сравнению со схемами, подобранными в соответствии со стандартными рекомендациями (следует отметить, что фенотипирование проводилось до введения ныне принятых порогов резистентности). Подавление репликации вируса через 6 месяцев после изменения схемы лечения произошло у 168 (39%) из 432 пациентов, у которых терапия была изменена на основании совокупных результатов генотипирования, и у 115 (29%) из 400 пациентов, у которых терапия была изменена в соответствии со стандартными рекомендациями. Во многих исследованиях было установлено преимущество только в ближайшем от начала терапии периоде (AIDS 2002; 16:369). Возможно, наиболее ценные результаты в отношении пользы тестирования на резистентность при неудаче лечения были получены благодаря исследованиям TORO-1 и TORO-2 (N Engl J Med 2003; 348:2175 и 2293). В ходе этих исследований была показана сильная корреляция между количеством препаратов в получаемой пациентом схеме АРТ, к которым чувствителен вирус (по результатам генотипирования или фенотипирования) и вирусологическим ответом.

В рекомендациях IAS-USA сделаны следующие выводы: 1) и фенотипирование, и генотипирование позволяют подобрать схему терапии, которая обладает некоторыми преимуществами по крайней мере в ближайшем периоде от начала ее приема, однако эти преимущества трудно доказать; 2) польза от проведения генотипирования доказана более строго; 3) если результаты тестов на резистентность оценивает специалист, то польза от проведения исследования гораздо выше (Clin Infect Dis 2003; 17:37).

На сегодняшний день все тест-системы для исследования вирусной резистентности стандартизованы для ВИЧ подтипа B; возможности их применения для исследования штаммов ВИЧ других подтипов неизвестны (Scand J Infect Dis 2003; 35[Suppl 106]:75).

Прочие показания к проведению тестов на резистентность.

• Первичная ВИЧ-инфекция (большинство рекомендаций). Результаты исследований резистентности штаммов ВИЧ, выделенных от не получавших АРВ препараты пациентов с острой ВИЧ-инфекцией, значительно различаются в зависимости от времени и географии проведения исследования. В Соединенных Штатах распространенность резистентных штаммов резко возросла в конце 90-х годов, затем стабилизировалась. Самое крупное исследование было проведено С. Литтлом (S. Little) и соавт., оно включало 377 жителей США с острой ВИЧ- инфекцией. Забор образцов биоматериала проводился с 1995 по 2000 год. Распространенность резистентных штаммов (хотя бы к одному препарату) по данным фенотипического анализа (IC50 для исследуемого штамма/IC50 для вируса дикого типа >10) составила 3,4% среди образцов, взятых с 1995 по 1998 год, и 12,4% среди образцов, полученных с 1999 по 2000 год. Генотипический анализ выявленных резистентных штаммов показал, что в гене обратной транскриптазы наиболее часто наблюдались мутации резистентности в кодонах 103, 118, 184 и 215; наиболее распространенными мутациями резистентности в гене протеазы были мутации в кодонах 82 и 90 (N Engl J Med 2002; 347:385). В течение пяти лет наблюдения в наибольшей степени увеличилась распространенность мутаций резистентности к ННИОТ — с 1,9% до 7,1%. Впоследствии та же группа исследователей не выявила существенного повышения распространенности резистентных штаммов среди недавно инфицированных пациентов в Соединенных Штатах (Antivir Ther 2002; 7:S188). По данным других исследователей, штаммы, обладающие резистентностью по крайней мере к препаратам одного класса, обнаруживаются у 10–12% недавно инфицированных пациентов. Эти показатели стабилизировались; близкие результаты были получены в Северной Америке и Европе (см. таблицу 2.8).
  
  Исследование вируса на резистентность методом генотипирования пере началом АРТ в настоящее время включено в стандарты оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Поскольку мутации резистентности, которые присутствовали в генотипе передавшихся при инфицировании вирусов, имеют свойство сохраняться в течение длительного времени, их (теоретически) следует учитывать при выборе начальной схемы АРТ. Сейчас получены по крайней мере предварительные данные, подтверждающие пользу от проведения тестов на резистентность перед началом АРТ (J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41:573; J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37:1665). Необходимо помнить, что тесты на резистентность надежнее всего выявляют препараты, которые не следует включать в схему терапии. Например, пациентам, у которых перед началом АРТ выявлена резистентность вируса к ННИОТ, не следует назначать препараты этого класса.

Таблица 2.8. Результаты проведения тестов на резистентность пациентам с острой ВИЧ-инфекцией или недавно инфицированным

1. Clin Infect Dis 2005; 40:468; CPCRA-US (Community Programs for Clinical Research on AIDS) — Совместные программы проведения клинических исследований в области СПИДа.
2. Wensing, A. XVI Международная конференция по СПИДу, август 2006 года, тезисы TUAB 0101
3. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42:86
4. N Engl J Med 2002; 347:385
5. BMJ 2005; 331:1368

• Беременность. В некоторых руководствах содержится рекомендация проводить тесты на резистентность ВИЧ всем беременным, хотя целесообразность такой рекомендации в отношении беременных, не имеющих приведенных выше показаний, не установлена (см. таблицу 2.7).

Источник: www.eurasiahealth.org