Первичное обследование ВИЧ-инфицированного

Первичное обследование ВИЧ-инфицированного

Первичный расспрос и консультация

Проводятся за несколько посещений в течение короткого времени.

О чем пациент должен узнать в ходе беседы

• Как вирус вызывает болезнь (в общих словах).
• Разницу между ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
• Значение числа лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.
• Как могут заразиться другие люди и как можно предупредить передачу инфекции с достаточной степенью надежности.
• О том, что необходимо остерегаться других инфекций, передающихся половым путем, так как они отягощают течение ВИЧ-инфекции, а также о том, что существует риск заражения другим, более патогенным или устойчивым штаммом ВИЧ.
• Как проходит лечение ВИЧ-инфекции и насколько успешным оно может быть.
• Правильное сбалансированное питание и регулярные физические упражнения помогают улучшить прогноз.
• Курение повышает риск ряда осложнений.
• Где можно получить дополнительную информацию.
• Группы взаимопомощи и учреждения, оказывающие поддержку ВИЧ-инфицированным в данном районе.
• Какие исследования необходимы в дальнейшем и как они помогут в лечении.

Что врач должен выяснить в ходе беседы

Инфекция и риск

• Когда, где и почему было проведено тестирование на ВИЧ, давшее положительный результат? Были ли до этого отрицательные тестирования? Какие факторы риска имеются у пациента в настоящее время? Знание факторов риска помогает предвидеть возможные трудности в дальнейшем лечении. Если у пациента факторы риска не выявлены, результат теста можно считать сомнительным до тех пор, пока он не будет подтвержден дополнительными исследованиями (см. «Лабораторные исследования»).
• Какие поездки пациент совершал в последние годы? Это важно выяснить, поскольку в определенных районах распространены возбудители ряда опасных для лиц с иммунодефицитом инфекций. Например, если человек длительное время жил в Голливуде, у него существует риск гистоплазмоза (в Европе эта инфекция встречается очень редко).
• Какие психоактивные вещества употребляет пациент? Злоупотребление алкоголем не только оказывает токсическое действие на печень, но затрудняет соблюдаемость назначений из-за утраты самоконтроля. У курильщиков повышен риск сердечно-сосудистых осложнений липодистрофии, которая может развиться на фоне антиретровирусной терапии.
• Семейный анамнез сахарного диабета.
• Контакты с больными туберкулезом.

• Перенесенные и сопутствующие заболевания.
• Диагностированные ранее леченные и нелеченные инфекции (в том числе, передающиеся половым путем, в частности сифилис и гепатиты Bи C).
• Лекарственные средства, которые регулярно или время от времени принимает пациент.

• В какой социальной среде находится пациент? Кто он по профессии? Каковы его приоритеты? Кому известно о ВИЧ-инфекции у него? Кто позаботится о нем, когда состояние здоровья ухудшится? С кем он обсуждает свои проблемы? Есть ли среди его друзей ВИЧ-инфицированные? Хотел бы пациент войти в контакт с социальными работниками или группами взаимопомощи?

Лабораторные исследования

• Результат теста на ВИЧ следует подтвердить в лаборатории. Иммуноблоттинг считается положительным, только если одновременно выявляются антитела к gp41+120/160 или p24+120/160. Перекрестно реагирующие антитела, например при коллагенозах, лимфоме или недавней вакцинации, могут дать ложноположительный результат.
• Общий анализ крови: 30-40% ВИЧ-инфицированных страдают анемией, нейтропенией или тромбоцитопенией. Анализ крови следует повторять не реже, чем раз в 3-6 месяцев, в том числе у лиц с бессимптомной ВИЧ-инфекцией.
• Число лимфоцитов CD4 сразу и каждые 3-4 месяца в дальнейшем. Учитывать колебания (показатель зависит от времени суток — особенно низкий в середине дня, особенно высокий вечером; доля с наименьшим разбросом; при сопутствующей инфекции, вызванной T-лимфотропным вирусом человека типа 1, число лимфоцитов выше несмотря на существующий иммунодефицит).
• Электролиты, креатинин, АсАТ, АлАТ, гамма-глутамилтрансфераза, ЩФ, ЛДГ, липаза.
• Определение сахара крови для оценки риска метаболических побочных эффектов антиретровирусной терапии.
• Исходный липидный профиль для оценки метаболических побочных эффектов антиретровирусной терапии.
• Анализ мочи (протеинурия часто свидетельствует о ВИЧ-нефропатии).
• Серологические исследования на гепатиты A и B для определения показаний к вакцинации; на гепатит C для решения вопроса о лечении гепатита до начала АРТ; возможно, на гепатит G, так как есть данные о его положительном влиянии на течение ВИЧ-инфекции.
• Реакция непрямой гемагглютинации на T. pallidum.
• Серологическое исследование на IgG к токсоплазме. Если результат отрицательный, это имеет важное значение для дифференциальной диагностики, если при этом число лимфоцитов CD4 < 150 мкл^-1 — для профилактики инфекции (не есть сырого мяса). Если результат положительный, при необходимости назначают медикаментозную профилактику.
• Серологическое исследование на IgG к цитомегаловирусу для выявления серонегативных лиц. Если результат отрицательный, это имеет важное значение для дифференциальной диагностики и профилактики заражения (консультирование по безопасным половым контактам). В случае тяжелой анемии, переливать кровь можно только взятую от донора, серонегативного к ЦМВ. Если результат положительный, при необходимости назначают медикаментозную профилактику.
• Серологическое исследование на IgG к вирусу varicella-zoster. Если результат отрицательный, возможна вакцинация: хотя живые аттенуированные вакцины противопоказаны, у больных с числом лимфоцитов CD4 > 400 мкл^-1 вакцинация может быть безопасной и полезной.

Физикальное и инструментальные исследования

• Физикальное исследование, включая неврологическое (в том числе оценку вибрационной чувствительности и краткую оценку психического статуса).
• Проба Манту с внутрикожным введением 10 МЕ очищенного туберкулина (чувствительность накожных скарификационных проб слишком низкая). Положительной проба считается, если диаметр папулы более 5 мм: назначить профилактику (по-видимому, лучшая схема — рифампицин плюс пиразинамид курсом на 3 месяца); если проба отрицательная — повторять пробу ежегодно.
• Рентгенография грудной клетки. Не все специалисты считают это исследование необходимым: безусловно она оправдана у пациентов с положительной пробой Манту или симптомами заболеваний органов грудной клетки.
• УЗИ живота. Безвредное информативное исследование на начальном этапе обследования, но в стандартных рекомендациях оно не упоминается.
• ЭКГ и исследование функции легких. Простые исследования для исключения заболеваний сердца и легких.
• У женщин — цитологическое исследование мазка с шейки матки при первом обследовании и затем каждые 6 мес; если патологии нет — повторять раз в год. Исследование имеет большое значение, так как у ВИЧ-инфицированных женщин риск рака шейки матки повышен примерно в 1,7 раза.
• У мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, — цитологическое исследование мазка из прямой кишки каждые 3 года (риск рака прямой кишки повышен примерно в 80 раз).
• При низком числе лимфоцитов CD4 (особенно < 200 мкл^-1) осмотр глазного дна (консультация офтальмолога) для исключения активного цитомегаловирусного ретинита или рубцевания. Осмотр глазного дна рекомендуется провести и при хорошем иммунном статусе (фотография для оценки дальнейшей динамики).
• Оценка питания, консультация, при необходимости лечение истощения.
• Контроль за вакцинацией (см. главу «Вакцинация»).
• Определение показаний к профилактике оппортунистических инфекций.
• Определение показаний к антиретровирусной терапии.

Источник: www.eurasiahealth.org