Критерии прогнозирования течения ВИЧ-инфекции

Критерии прогнозирования течения ВИЧ-инфекции

Наличие тех или иных клинических проявлений, определяющих стадию заболевания, и последовательность их появления может служить лишь примерным критерием прогнозирования прогрессирования заболевания, так как длительность стадий болезни отличается значительной вариабельностью у отдельных пациентов. Однако постоянное наблюдение за клиническим состоянием отдельных пациентов позволяет выявить период снижения иммунитета и переход больного в стадию 3 заболевания, что служит бесспорным сигналом к началу терапии и профилактики вторичных заболеваний.

Для оценки вероятности прогрессирования заболевания в настоящее время используются лабораторные методики определения уровня CD4-лимфоцитов и количества вируса в крови. Эти показатели могут использоваться как дополнительные критерии в обосновании применения терапии ВИЧ-инфекции. Другими обсуждавшимися иммунологическими лабораторными критериями скорого прогрессирования ВИЧ-инфекции были также снижение или исчезновение антител к белку p24 ВИЧ, уменьшение соотношения СD4- клеток к СD8-клеткам, увеличение количества бета-2-микроглобина в сыворотке, подъем уровня сывороточного неоптерина и кислотолабильного интерферона. Однако эти критерии не нашли широкого применения из-за их относительной информативности.

Измерение уровня CD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества CD4-лимфоцитов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний.

Стойкое снижение уровня ниже 500 клеток в мм3 крови приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 3А, а снижение этого показателя ниже 200 - в стадию 3В. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 50, вплоть до полного отсутствия CD4-клеток. Таким образом, этот показатель помогает определить потребность не только в противоретровирусной терапии, но и в проведении химиопрофилактики вторичных заболеваний. Данные о вероятности появления у больных ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний и синдромов, соответствующим критериям СПИДа, в зависимости от уровня вирусной нагрузки и уровня CD4-лимфоцитов представлены в таблице №2.1 (приложение №2). Увеличение количества CD4- клеток через месяц после начала противовирусной терапии может считаться критерием ее эффективности.

Поскольку уровень CD4-лимфоцитов может временно снизиться из-за перенесенного острого инфекционного заболевания, не связанного с ВИЧ-инфекцией, результаты исследования, проведенного в течение 4 недель после такого эпизода, не могут рассматриваться как критерии к назначению противоретровирусной терапии.

Вирусная нагрузка (часто под этим подразумевается концентрация РНК ВИЧ в плазме крови, но в ряде исследований может определяться количество ДНК в клетках или даже интегрированная ДНК ВИЧ) в настоящее время считается одним из основных лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Высокая вирусемия является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом.

Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности противоретровирусной терапии. Значимым изменением концентрации РНК ВИЧ считается разница не менее чем на 0,5 log10 (в 3 раза). При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4-8 неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ на 0,5-0,75 log10 (то есть, приблизительно в 3-5 раз). К 12-16 неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым (обычно ниже 500 в мм3 или 2,7 log10).

Определение концентрации РНК ВИЧ может осуществляться с использованием методов «Обратная транскрипция - ПЦР» (RT-PCR), «Разветвленная ДНК» (bDNA), «Амплификация на основе полного генома (NASBA). При этом, значения концентрации РНК ВИЧ полученные с помощью методов RT-PCR и NASBA, в 2-2,5 раза выше, чем при использовании bDNA. В данном руководстве используются значения, ориентированные на результаты метода RT PCR.

Острые инфекционные заболевания (не обязательно связанные с ВИЧ-инфекцией) и вакцинация могут временно повышать уровень вирусной нагрузки. Поэтому результаты ее исследования проведенного в течение 4 недель после таких эпизодов, не могут рассматриваться как критерии к назначению терапии.

Miller et al (11) пришли к заключению, что уровень вирусной нагрузки у пациентов,* получающих антиретровирусную терапию имеет малое прогностическое значение, тогда как количество СD4 клеток - большое.

В. В. Покровский "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ": клиника, диагностика и лечение.