Определение количества лимфоцитов CD4 — стандартное исследование, проводимое для оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа или наступления смерти, а также составления перечня наиболее вероятных осложнений для проведения дифференциальной диагностики при симптоматическом течении ВИЧ-инфекции (см. табл. 1.1, стр. 2), а также для принятия решений относительно антиретровирусной терапии и профилактики оппортунистических инфекций. Это самый надежный прогностический показатель темпа прогрессирования заболевания (Ann Intern Med 1997; 126:946; Lancet 2002; 360:119; Lancet 2003; 362:679). Доказано, что уровень клеток CD8 не позволяет прогнозировать течение заболевания (N Engl J Med 1990; 322:166), однако длительный период времени, прошедший от сероконверсии ВИЧ до снижения иммунорегуляторного индекса (отношения количества лимфоцитов CD4/CD8) до значения меньше единицы, позволяет предсказать медленное прогрессирование ВИЧ-инфекции (J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42:620). ВИЧ-специфичные клетки CD8 (экспрессирующие рецептор CD38) играют важную роль в борьбе с ВИЧ, но определять их количество у всех ВИЧ- инфицированных не представляется возможным (Science 1999; 283:857; J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:346).
Стандартная методика определения количества лимфоцитов подразумевает использование дорогостоящих проточных цитометров и гематологических анализаторов. Страны с ограниченными ресурсами остро нуждаются в быстрых, простых и экономичных способах определения количества лимфоцитов CD4. Этим требованиям отвечают множество лабораторных систем, в том числе проточные цитометры FACSCount компании Becton Dickinson и CyFlow компании Partec, настольные лабораторные системы компаний Guava и PointCare Technologies, а также системы, основанные на микрочипах (Cytometry 2002; 50:69; BMJ 2001; 323:809; J Immunol Methods 1999; 222:209; J Clin Virol 2000; 17:101; J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 41:607; J Transl Med 2006; 4:33; Clin Diagn Lab Immunol 2005; 12:1416; PLoS 2005; 2:e182).
В большинстве лабораторий за норму принято количество лимфоцитов CD4 800–1050 мкл-1; диапазон в два стандартных отклонения составляет приблизительно 500–1400 мкл-1 (Ann Intern Med 1993; 119:55).
Количество лимфоцитов CD4 следует определять при первичном осмотре (исходный уровень); некоторые специалисты рекомендуют перед началом терапии определять количество лимфоцитов CD4 дважды (клинические стандарты DHHS 2006 года, www.aidsinfo.nih.gov/guidelines). Количество лимфоцитов CD4 следует определять каждые 3–6 месяцев, если АРТ не проводится, и каждые 3–4 месяца на фоне АРТ. Если результат определения количества лимфоцитов не соответствует ожидаемому диапазону значений, исследование следует повторить. Частота определения количества лимфоцитов CD4 зависит также от индивидуальных обстоятельств. У пациентов, не получающих АРТ, количество лимфоцитов CD4 снижается в среднем на 4% в год на каждый log10 РНК ВИЧ (копий/мл) (J Infect Dis 2002; 185:905).
И лечащие врачи, и пациенты должны быть осведомлены о вариабельности результатов определения количества лимфоцитов CD4, особенно в случаях, когда на основании показателей лимфоцитов CD4 принимаются те или иные клинические решения, например, решение о начале антиретровирусной терапии или назначении препаратов для профилактики оппортунистической инфекции. Например, если у пациента количество лимфоцитов CD4 составляет 200 мкл-1, то 95% доверительный интервал составляет 118–337 мкл-1 (J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:537). Если результат определения количества лимфоцитов не соответствует ожидаемому диапазону значений, исследование следует повторить. Значимым считается изменение абсолютного количества лимфоцитов CD4 на 30% и изменение процентного содержания лимфоцитов CD4 на 3% (клинические стандарты DHHS 2006 года, www.aidsinfo.nih.gov/guidelines).
К факторам, влияющим на результат определения количества лимфоцитов CD4, относятся особенности используемого лабораторного
метода, сезонные и суточные колебания, некоторые интеркуррентные
заболевания и прием кортикостероидов. По причине существенных различий в используемых методах расчета количества лимфоцитов CD4,
диапазон нормальных значений довольно широк (обычно 500–1400 мкл-1).
Объясняется это тем, что для расчета количества лимфоцитов CD4
необходимо определить три параметра: общее количество лейкоцитов,
процентное содержание лимфоцитов и процентное содержание лимфоцитов CD4. Кроме того, количество лимфоцитов CD4 зависит от времени
года (Clin Exp Immunol 1991; 86:349) и времени суток: минимальный
уровень наблюдается в 12:30, а максимальный — в 20:30 (J Acquir Immune
Defic Syndr 1990; 3:144), причем суточные колебания не вполне
соответствуют циркадным ритмам уровня кортикостероидов. Умеренное
снижение количества лимфоцитов CD4 отмечается при некоторых острых
инфекциях и в послеоперационном периоде. Резкие изменения количества лимфоцитов CD4 может вызвать терапия кортикостероидами: введение высоких доз стероидов приводило к падению количества лимфоцитов
CD4 с 900 мкл-1 до 300 мкл-1 и ниже; при постоянном приеме стероидов
количество лимфоцитов CD4 изменяется менее резко (Clin Immunol Immunopathol
1983; 28:101). Резкие изменения количества лимфоцитов
CD4, возможно, обусловлены перераспределением лейкоцитов между
периферической кровью и костным мозгом, селезенкой и лимфоузлами
(Сlin Exp Immunol 1990; 80:460).
Обманчиво высокое количество лимфоцитов CD4 у ВИЧ-
инфицированных может наблюдаться при заражении вирусом HTLV-1, а
также после спленэктомии. Вирусы HTLV-1 и HTLV-2 очень близки, и
большинство серологических методов не способны их различить, но
повышение количества лимфоцитов CD4 происходит только на фоне
инфекции вирусом HTLV-1. По результатам серологических исследований, проведенных в Соединенных Штатах, распространенность HTLV-1/2-
инфекции составляет 7–12% среди ПИН и 2–10% среди работников коммерческого секса (N Engl J Med 1990; 326:375; JAMA 1990; 263:60); в
обеих группах в 80–90% случаев возбудителем инфекции служит HTLV-2.
Высокие показатели распространенности сочетанной инфекции ВИЧ и
HTLV-1 были зарегистрированы в Бразилии (JAMA 1994; 271:353) и на
Гаити (J Clin Microbiol 1995; 33:1735). При сравнении данных пациентов с
сочетанной инфекцией ВИЧ и HTLV-1 было обнаружено, что у них показатели количества лимфоцитов CD4 на 80–180% превышают показатели
количества лимфоцитов CD4, полученные у пациентов с близким уровнем
иммуносупрессии, составлявших контрольную группу (JAMA 1994;
271:353). После спленэктомии количество лимфоцитов CD4 быстро возрастает до определенного стабильного уровня. Уровень иммунокомпе-
тентности более точно отражает процентное содержание лимфоцитов
CD4 (Clin Infect Dis 1995; 20:768; Arch Surg 1998; 133:25).
Пол, возраст (у взрослых), категория риска, психическое и физическое
перенапряжение, беременность практически не влияют на количество
лимфоцитов CD4 (Ann Intern Med 1993; 119:55).
Иногда клиницисты предпочи-
тают определять процентное содержание лимфоцитов CD4, поскольку
этот показатель менее вариабелен (J Acquir Immune Defic Syndr 1989;
2:114). В лабораториях, работающих на ACTG (Группу медицинских
учреждений, проводящую клинические испытания в области лечения
СПИДа), результаты определения процентного содержания лимфоцитов
CD4 в одном и том же образце крови различались на 18%, а результаты
определения общего количества лимфоцитов CD4 — на 25% (J Infect Dis
1994; 169:28). Анализ данных большого числа наблюдений показал, что
количество лимфоцитов CD4 является самым надежным прогностическим
показателем риска развития оппортунистических инфекций (J Acquir
Immune Defic Syndr 2004; 36:1028). Проведенные позже анализы данных,
полученных в ходе когортных исследований, показали, что процентное
содержание лимфоцитов CD4, возможно, позволяет точнее предсказать
прогрессирование ВИЧ-инфекции, если абсолютное количество лимфоцитов превышает 350 мкл-1 (J Infect Dis 2005; 192:950), однако если количество лимфоцитов CD4 ниже 350 мкл-1, возможно, предпочтительнее
определять абсолютное количество лимфоцитов CD4 (J Infect Dis 2005;
192:945; J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36:1028). Соответствие показателей процентного и общего содержания лимфоцитов CD4 представлено
в таблице ниже.
Таблица 2.6. Примерное соответствие показателей общего и процентного
содержания лимфоцитов CD4
Количество лимфоцитов CD4 | Процентное содержание лимфоцитов CD4 |
---|---|
>500 мкл-1 | >29% |
200–500 мкл-1 | 14–28% |
-1 |
Обычно через 4–8 недель после максимального снижения вирусной нагрузки на фоне ВААРТ количество лимфоцитов CD4 увеличивается на ?50 мкл-1, а затем повышается еще на 50–100 мкл-1 в год (JAMA 2002; 288:222; J Infect Dis 2002; 185:471; AIDS 2001; 15:735). При высокой вирусной нагрузке и низком количестве лимфоцитов CD4 перед началом терапии обычно наблюдается более выраженный ответ на терапию (J Infect Dis 2004; 190:1860). Несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию, повышение количества лимфоцитов CD4 может начаться лишь спустя некоторое время; причина такой задержки пока неясна (JAMA 2002; 288:222). Прирост количества лимфоцитов CD4 обычно коррелирует со степенью подавления вирусной нагрузки, однако нередко наблюдается нарушение этой зависимости в обоих направлениях (Antivir Ther 1999; 4(Suppl 3):7; J Infect Dis 2001; 183:1328). Тем не менее, результаты популяционных исследований показывают, что наиболее важным фактором, определяющим иммунологический ответ на ВААРТ, служит длительность эффективного подавления вирусной нагрузки (J Infect Dis 2004; 190:148). В клинических стандартах DHHS «иммуно- логическая неудача» (неэффективный иммунологический ответ) определяется как отсутствие прироста количества лимфоцитов CD4 по крайней мере на 25–50 мкл-1 через год от начала АРТ. После прекращения АРТ количество лимфоцитов CD4 обычно быстро снижается; через 3–4 месяца оно может уменьшиться на 100–150 мкл-1 (Clin Infect Dis 2001; 33:344; Clin Infect Dis 2001; 32:1231; N Engl J Med 2003; 349:837). Такое уменьшение количества лимфоцитов CD4, как правило, не зависит от степени предшествующего снижения вирусной нагрузки и может быть обусловлено либо сниженной способностью резистентных штаммов вируса к репликации (N Engl J Med 2003; 349:837), либо сохранением частичного противовирусного действия препаратов, несмотря на развитие вирусной резистентности (J Infect Dis 2005; 192:1537).
В условиях ограниченных ресурсов иногда вместо количества лимфоцитов CD4 определяют общее количество лимфоцитов (JAMA 1993; 269:622; Am J Med Sci 1992; 304:79). DHHS рекомендует рассматривать снижение общего количества лимфоцитов до -1 в сочетании с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции как показание к началу АРТ, аналогичное снижению лимфоцитов CD4 до -1 (Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов, ВОЗ, 2006). Если общее количество лимфоцитов в пределах 1200–2000 мкл-1, то снижение количества лимфоцитов CD4 до -1 можно заподозрить у пациентов с низким уровнем гемоглобина (?120 г/л) (AIDS 2003; 17:1311).
Прогрессирующий иммуноде- фицит при ВИЧ-инфекции сопровождается как качественными, так и количественными изменениями субпопуляции лимфоцитов CD4. Выделяют две основных разновидности лимфоцитов CD4 — клетки, не участвовавшие ранее в иммунном ответе («наивные» или «девственные»), и клетки памяти. У новорожденного все лимфоциты CD4 не участвовали ранее в иммунном ответе; они экспрессируют рецептор CD45RA+. Т- лимфоциты CD4, активированные контактом с антигенами, превращаются в клетки памяти (CD45RA-). Это лимфоциты, отвечающие за специфиче- ский иммунный ответ на большинство возбудителей оппортунистических инфекций, таких как P. jiroveci, цитомегаловирус и Toxoplasma gondii. Именно снижение количества этих клеток приводит к неспособности организма реагировать на повторное попадание антигена в организм — нарушение функции иммунной системы, которое проявляется уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Исследования показали, что у ВИЧ- инфицированных пациентов происходит преимущественное снижение количества клеток, не участвовавших ранее в иммунном ответе. Можно выделить три стадии восстановления субпопуляции лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ. Первоначальное повышение количества лимфоцитов CD4 обусловлено в основном выходом лимфоцитов CD4 из лимфатической системы в кровь. Вторая стадия характеризуется притоком клеток памяти CD4 со сниженной способностью к активации и улучшенным иммунным ответом при повторном контакте с антигеном. На третьей стадии, не менее чем через 12 недель ВААРТ, происходит повышение уровня наивных клеток (Nat Med 1997; 5:533; Science 1997; 277:112). Через 6 месяцев АРТ восстанавливаются все разновидности лимфоцитов CD4. О восстановлении функции клеточного иммунитета можно судить по отсутствию обострений некоторых хронических инфекций, таких как криптоспоридиоз, микроспоридиоз и контагиозный моллюск, а также на основании возможности отмены поддерживающей терапии при диссеминированной МАК- инфекции и цитомегаловирусной инфекции и возможности прекращения первичной профилактики пневмоцистной пневмонии и МАК-инфекции. Тем не менее, у некоторых пациентов, несмотря на восстановление количества клеток иммунной системы, наблюдается недостаточность специфического цитотоксического иммунного ответа, поэтому у них могут наблюдаться рецидивы пневмоцистной пневмонии или ЦМВ ретинита, хотя количество лимфоцитов CD4 превышает 300 мкл-1 (J Infect Dis 2001; 183:1285).
Идиопатическая лимфоцитопения CD4 — это синдром, который характеризуется низким количеством лимфоцитов CD4 при отсутствии ВИЧ-инфекции или каких-либо других состояний, которые могли бы быть его причиной. Диагностические критерии: 1) количество лимфоцитов CD4 меньше 300 мкл-1 или процентное содержание лимфоцитов CD4 меньше 20% по результатам двух и более измерений; 2) отрицательный результат лабораторного тестирования на ВИЧ; 3) отсутствие других возможных причин лимфоцитопении CD4, включая синдром Шегрена, саркоидоз, лучевую болезнь, атопический дерматит, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, прием корти костероидов и лимфому (N Engl J Med 1993; 328:373).. Преходящие необъяснимые снижения количества лимфоцитов CD4 наблюдаются и у здоровых людей (Chest 1994; 105:1335; Eur J Med 1993; 2:509; Am J Med Sci 1996; 312:240). Результаты одного исследования, в ходе которого было обследовано 430 ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезом, показали, что у 62 (14%) была идиопатическая лимфоцитопения CD4 (J Infect Dis 2000; 41:167). CDC получают сообщения о выявлении примерно одного случая идиопатической лимфоцитопении CD4 в месяц (со слов врача Т. Дж. Спайры). Было выдвинуто предположение, что персистирующая лимфоцитопения CD4 обусловлена уменьшением количества стволовых клеток–предшественников (Int Arch Allergy Immunol 2005; 136:379). Выводы, сделанные на основании наблюдения пациентов с идиопатической лимфоцитопенией CD4, таковы: 1) у них отсутствуют факторы риска ВИЧ-инфекции; 2) нет доказательств наличия возбудителя инфекции на основании кластерного или эпидемического анализа; 3) при одинаковом количестве лимфоцитов CD4 у них меньше оппортунистических инфекций, чем у больных СПИДом; 4) из оппортунистических инфекций у таких пациентов чаще всего развиваются криптококкоз, контагиозный моллюск и гистоплазмоз; для них нетипичны инфекции, вызываемые P. jiroveci, Candida, ВГЧ-8 (саркома Капоши); 5) количество лимфоцитов CD4, как правило, стабильно, прогноз относительно благоприятный; 6) рекомендуется профилактический прием ТМП-СМК, если количество лимфоцитов CD4 постоянно -1; 7) для лечения заболевания применяют ИЛ-2 и гамма-интерферон, но опыт лечения таких больных очень мал (Lancet 1992; 340:273; N Engl J Med 1993; 328:373; N Engl J Med 1993; 328:380; N Engl J Med 1993; 328:386; N Engl J Med 1993; 328:393; Clin Exp Immunol 1999; 116:322; Clin Infect Dis 2000; 3:E20; Clin Infect Dis 2001; 33: E125; Clin Infect Dis 2006; 42:e53). О случаях диагностики этого синдрома следует сообщать в местные органы здравоохранения (или органы здравоохранения штата), а не непосредственно в CDC, как предписывалось ранее.
Источник: www.eurasiahealth.org