Использование критериев диагностики ВИЧ-инфекции

Использование критериев диагностики ВИЧ-инфекции

Приведенные критерии являются не методическими указаниями, а рабочим алгоритмом, предназначенным для удобства систематизации информации, используемой для диагностики ВИЧ-инфекции, что особенно важно для тех врачей, которые еще не имеют большого опыта работы с ВИЧ-инфекцией. Критерии достоверности диагноза можно использовать в тех случаях, когда в распоряжении врача на момент обследования нет всех данных, которые могли бы быть использованы для окончательного установления диагноза ВИЧ-инфекции. В этих ситуациях большое значение имеет создание рабочей гипотезы диагноза, ориентированной на доступные в данный момент сведения.

Для установления диагноза ВИЧ-инфекции с большой вероятностью последующего полного подтверждения, как правило, достаточно одного эпидемиологического, клинического или лабораторного критерия высокой достоверности. Например, переливание крови от инфицированного ВИЧ донора практически неизбежно приводит к инфицированию ВИЧ. Случаи, когда такое заражение позднее не подтверждается, лежат скорее в пределах искажения информации (т. е., хотя имеются некоторые документы о возможном переливании крови от данного донора, но переливания на самом деле могло и не быть). Сообщение о выделении ВИЧ от интересующего вас больного может оказаться следствием некомпетентности лаборатории, проводившей исследование и т.п. Обнаружение пневмоцистной пневмонии или генерализованной саркомы Капоши у молодого человека при отсутствии вышеперечисленных факторов снижения иммунитета практически всегда свидетельствует о наличии у него ВИЧ-инфекции и является основанием для обследования. Выделение идентифицированной культуры ВИЧ от какого-то лица является признаком ВИЧ-инфекции по определению.

Особый интерес представляют лабораторные методы диагностики, которым врачи часто придают большее значение, чем они заслуживают. Вероятно, многие склонны были бы отнести положительные результаты иммунного блотинга к критериям высокой достоверности. Однако в ряде случаев, при отсутствии некоторых эпидемиологических данных это мнение может быть ошибочным. Обнаружение антител к отдельным белкам ВИЧ (положительная реакция в иммунном блотинге) у неинфицированных детей, родившихся от инфицированных матерей, является вообще нормальным явлением. С другой стороны, иммунный блотинг уступает по чувствительности иммуноферментным методам, и в ряде случаев отрицательный результат в иммунном блоте не означает отсутствия ВИЧ-инфекции. Достаточно часто встречаются и неопределенные результаты иммунного блотинга.

Не следует забывать также, что на практике врачу чаще всего приходится впервые сталкиваться с пациентом, имея лишь заключение об обнаружении антител к ВИЧ в ИФА, а результаты иммунного блотинга поступают, по крайней мере, на несколько дней позднее. Что же касается ИФА, то до самого последнего времени в России общее количество ложноположительных реакций значительно превышало и превышает количество истинно положительных (в среднем соотношении 20:1), поэтому информативная ценность этого результата зависит от дополнительных эпидемиологических или клинических данных. Достоверность положительной реакции ИФА в группе высокого риска заражения ВИЧ существенна, а в группе низкого риска - мала. То есть, если положительная реакция обнаруживается у полового партнера ВИЧ-инфицированного, то он, скорее всего, заражен, а если у донора, то реакция значительно более вероятно окажется ложной.

Большую диагностическую ценность приписывают также и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако различные модификации полимеразной цепной реакции, определяющей генный материал ВИЧ, известны своей высокой чувствительностью, обычным следствием которой является и большое количество ложнопожительных реакций, и, поскольку этот метод еще недостаточно отработан, мы пока с осторожностью относим его даже к критериям большой достоверности. При его массовом применении количество ложноположительных результатов в ПЦР может быть даже больше, чем при применении ИФА.

Снижение количества CD4-клеток является обычной фазой иммунного ответа на многие инфекции, и может быть не связано с ВИЧ-инфекцией, однако выраженными они могут быть лишь в случаях ВИЧ-инфекции или при наличие других факторов, угнетающих иммунитет.

Обнаружения одного критерия значительной достоверности достаточно для диагностирования ВИЧ-инфекции с большой вероятностью правильности, но при наличии некоторых дополнительных сведений. Критерий значительной достоверности в сочетании с эпидемиологическим критерием большой достоверности становится еще более значимым в диагностике.

По нашему мнению, предварительный диагноз ВИЧ с достаточной уверенностью можно ставить и при сочетании двух и более критериев большой достоверности.

Если у полового партнера ВИЧ-инфицированного лица обнаруживается лимфаденопатия или рецидивирующий опоясывающий лишай, это может означать, скорее всего, что и у него тоже ВИЧ-инфекция. Если у ребенка 6 -7 месяцев от ВИЧ инфицированной матери обнаруживается лимфоидный интерстициальный пневмонит, хотя антитела к ВИЧ и отсутствуют (исчезли), это означает, что ребенок инфицирован и т. д.

Сочетание одного признака большой достоверности инфицирования ВИЧ с несколькими признаками достаточной достоверности весьма информативно. Так, обнаружение антител к ВИЧ в ИФА у наркомана из Калининграда (где около половины представителей этой группы заражено ВИЧ), у которого обнаружена типичная лимфаденопатия, скорее всего, означает наличие у него ВИЧ-инфекции. В тоже время обнаружение антител к ВИЧ в ИФА у жителя Калининграда, о котором нам ничего не известно, может оказаться и результатом ложноположительной реакции.

Если у ребенка, родившегося от ВИЧ инфицированной матери, не имеется антител к ВИЧ в иммунном блотинге, но у него положительная ИФА (что вполне возможно, так как иммунный блотинг менее чувствителен, чем ИФА) и рецидивирующая пневмония, то особых сомнений в диагнозе ВИЧ-инфекции не возникает. Если у ребенка от ВИЧ инфицированной матери вообще нет антител к ВИЧ, что обычно бывает на втором полугодии жизни, но у него снижено количество CD4-клеток и имеются рецидивирующие бактериальные синуситы, то вероятность ВИЧ инфекции также высока.

Сочетание трех и более признаков достаточной достоверности весьма весомо свидетельствует о ВИЧ-инфекции. Так, если мы знаем, что антитела в ИФА обнаружены у женщины, половой партнерши наркомана из района массового распространения ВИЧ, у которой обнаруживается лимфаденопатия, то вероятность ее инфицирования очень высока.

Критериев средней и относительной вероятности самих по себе недостаточно для постановки диагноза ВИЧ-инфекции с большой степенью уверенности, однако, чем больше их сочетание, тем вернее диагностика ВИЧ-инфекции.

Так наркоман, страдающий кандидозом полости рта, в крови которого обнаруживается лимфоцитопения, может и не быть инфицирован ВИЧ, так как кандидоз и лимфоцитопения могут являться следствиями угнетающего воздействия наркотика на иммунную систему. Но если мы узнаем, что он принимал наркотики в Твери, где половина наркоманов заражена ВИЧ, что он страдает фурункулезом, а в крови у него отмечается также и гипериммуноглобулинемия, то вероятность подтверждения диагноза ВИЧ существенно возрастает.

Критерии малой достоверности скорее не подтверждают, но и не исключают ВИЧ-инфекции.

Обнаружение критериев сомнительной достоверности часто выступает как суммарный элемент диагностики с отрицательным значением.

Так, если имеется лабораторное подтверждение ВИЧ-инфекции даже высокой достоверности, но не удалось выявить никаких эпидемиологических факторов и клинических признаков заражения, то следует проверять возможность лабораторной ошибки. И, напротив, если есть все эпидемиологические данные за ВИЧ-инфекцию и даже клинические признаки, но ни один лабораторный критерий ВИЧ-инфекцию не подтверждает, то это также повод для тщательной проверки всех данных.

Приведем примеры из практики.

В сентябре 1998 г. в нашу клинику обратились родители 12-летнего мальчика «из семьи медиков», страдающего частыми респираторными заболеваниями, с просьбой провести ему исследование иммунного статуса. Было выявлено снижение количества СD4-клеток до 400 в мм куб, в связи с чем ребенок также был обследован и на антитела к ВИЧ, которые были выявлены и в ИФА, и в иммунном блоте.

При осмотре: жалобы на начавшееся с утра этого дня легкое недомогание, катаральные явления, субъективное ощущение подъема температуры.

При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что достоверных факторов риска заражения ВИЧ, за исключением нескольких эпизодов взятия крови из пальца в медицинских учреждениях г. Москвы у ребенка нет. Ребенок большую часть времени проводит в школе и дома за компьютером, из- за частых «простудных» заболеваний мало общается с ровесниками, уличных знакомых не имеет. Мать жалоб на здоровье не предъявляет.

При осмотре у ребенка выявлена лишь умеренная гиперемия слизистой ротоглотки и умеренное увеличение переднешейных лимфоузлов.

Клинический диагноз: Острое респираторное заболевание. Рекомендовано повторное обследование на антитела к ВИЧ. При повторном исследование крови антитела к ВИЧ у ребенка, а также у матери обнаружены не были.

Позитивный результат обследования на антитела к ВИЧ в данном конкретном случае объясняется, видимо, ошибкой лаборанта или регистратора, перепутавших материалы от разных пациентов. Такая ошибка не исключается даже в учреждениях и у сотрудников, имеющих большой опыт работы, и может быть связана с невнимательностью, к которой могут приводить самые разные обстоятельства жизни и здоровья медицинских работников. За пятнадцать лет работы у нас были десятки подобных наблюдений. Этот конкретный случай имеет однако и положительное значение, так как демонстрирует независимость мышления клинициста от лабораторных показателей, которые, казалось бы, должны объективно свидетельствовать за ВИЧ-инфекцию: обнаружены антитела к ВИЧ в иммунном блотинге и отмечено снижение количества СD4- клеток. На самом же деле, врачи, собрав эпиданамнез, сразу же сообразили, что вероятность инфицирования ребенка ВИЧ очень мала. Можно было бы допустить, что он мог заразиться от матери, но в этом случае мать вряд ли бы чувствовала себя здоровой через 12 лет после родов, да и клиника ВИЧ-инфекции у ребенка, скорее всего, была бы более выраженной. Заражение детей в этом возрасте половым путем или при употреблении наркотиков изредка встречается, но такие дети обычно принадлежат к маргинальным группам населения. Интерес представляют причины снижения количества СD-4 лимфоцитов, которое может быть объяснено начавшимся у ребенка вирусным респираторным заболеванием, но, возможно, связано с каким-то другим процессом.

Следующий случай. В 1987 г. при обследовании на антитела к ВИЧ одного из половых партнеров первого зарегистрированного в СССР больного СПИДом антител к ВИЧ у него в ИФА выявлено не было, а со времени последнего контакта с больным прошло более 2-х лет. Клинически выявлялось умеренное увеличение лимфоузлов Однако при обследовании 4 реципиентов крови этого человека и его супруги антитела к ВИЧ были обнаружены, что позволило поставить диагноз ВИЧ-инфекции. Впоследствии выяснилось, что антитела к ВИЧ не выявлялись у пациента только в одной первоначально использованной (импортной) тест-системе, но его сыворотка была позитивной при использовании других тест-систем, а также и в иммунном блотинге.

Комментарий. Если бы в данном случае врачи пошли на поводу результатов первого лабораторного исследования, проигнорировав такой существенный фактор риска, как половая связь с ВИЧ-инфицированным, то своевременно не могла бы быть раскрыта целая цепочка случаев заражения ВИЧ-инфекцией).

При постановке диагноза иногда приходится оперировать ограниченными данным, например, чаще могут отсутствовать некоторые эпидемиологические критерии, а иногда и лабораторные данные, позволяющие «документально» обосновать диагноз ВИЧ-инфекции. Это не исключает того, что в ряде случаев диагноз можно с высокой достоверностью предполагать при наличии достаточного числа других критериев. Например, если у постоянного полового партнера ВИЧ-инфицированного лица отмечается типичная клиника острой ВИЧ-инфекции (но антител пока нет), или зафиксирована типичная для ВИЧ инфекции лимфаденопатия, но обследовать его на антитела к ВИЧ по тем или иным причинам не удается (например, в связи с уклонением от обследования), этих данных достаточно, чтобы с большой уверенностью считать его инфицированным и принимать соответствующие ситуации меры.

В. В. Покровский "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ": клиника, диагностика и лечение.