ВААРТ, липодистрофический синдром и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Ситуация с перераспределением жира и нарушениями обмена глюкозы и жиров близка к так называемому «метаболическому синдрому» у ВИЧ-отрицательных пациентов. Этот синдром включает ожирение туловища, инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, гиперлипидемию (повышенные уровни ЛПНП и триглицеридов и низкий уровень ЛПВП) и повышение свертываемости крови. Принимая во внимание высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений на фоне этого метаболического синдрома, все большие опасения вызывает возможный риск инфаркта миокарда у ВИЧ-инфицированных, получающих антиретровирусную терапию. Эти опасения подкрепляются данными о развитии артериальной гипертонии при ВААРТ (Seaberg et al. 2005) и сопутствующих факторах риска: высокой долей курильщиков среди ВИЧ-инфицированных и повышенными уровнями тканевого активатора плазминогена и его ингибитора типа 1 у пациентов с липодистрофией. Хотя многие из проведенных исследований (в основном ретроспективных) не смогли прийти к какому-либо четкому заключению, последние данные крупного международного исследования D:A:D уверенно свидетельствуют о повышении относительного риска инфаркта миокарда на 27% в течение первых 7 лет ВААРТ (Friis-Muller et al. 2003). Однако следует отметить, что по данным этого же исследования, пожилой возраст, мужской пол, курение, сахарный диабет и ИБС в анамнезе сопряжены с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, чем ВААРТ. Хотя риск сердечно-сосудистых осложнений в исследовании D:A:D со временем усиливался, после устранения факторов риска вероятность инфаркта миокарда со временем снизилась (Sabin et al. 2005). В нескольких исследованиях для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений с помощью УЗИ измеряли толщину интимы-медии сонных артерий и оценивали функцию эндотелия. В некоторых из этих исследований была обнаружена связь между выявленными при УЗИ отклонениями (например, недостаточным расширением сосудов в ответ на изменение кровотока) и приемом ингибиторов протеазы или наличием дислипидемии (Currier et al. 2003). Пока не будут получены отдаленные результаты, окончательные выводы делать рано. Хотя по некоторым данным на фоне ВААРТ повышена заболеваемость ИБС, польза антиретровирусной терапии несомненна: современные схемы терапии успешно подавляют репликацию вируса, улучшают функции иммунной системы и снижают число осложнений и смертность при ВИЧ-инфекции. Однако риск ИБС нельзя оставлять без внимания: очевидно, что перед началом ВААРТ или сменой схемы терапии необходимо тщательно оценивать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Для снижения риска ИБС у населения в целом разработаны различные рекомендации (например, рекомендации Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии), в которых учтены различные факторы риска. Некоторые специалисты считают, что эти рекомендации по снижению риска ИБС должны распространяться и на ВИЧ-инфицированных (Dube et al. 2000, Schambelan et al. 2002, Grinspoon & Carr 2005). С помощью этих рекомендаций общий риск ИБС у ВИЧ-инфицированных можно оценить по конкретным факторам риска с помощью Фреймингемской формулы. Прогнозирование ИБС по этой формуле имеет некоторые недостатки. Десятилетний риск ИБС определяется по индивидуальным уровням липидов в прошлом и ожидаемым уровням в будущем (точнее они оцениваются по площади под кривой сывороточной концентрации). Однако у многих ВИЧ-инфицированных, которые получают лечение, 10-летняя кривая гиперлипидемии отличается от кривой «нормальной популяции» из-за частой замены терапии, которая может привести к снижению общего холестерина, повышению ЛПВП и снижению риска атеросклероза. Таким образом, значимость такой оценки отдаленного риска ИБС у молодых больных с непостоянным уровнем липидов и меняющимися схемами терапии еще предстоит оценить.

Очевидно, что необходимы дополнительные клинические исследования, которые покажут, применимы ли эти рекомендации к ВИЧ-инфицированным и оправдано ли у них использование гиполипидемических средств. Самая важная оговорка — это неполнота сведений о взаимодействиях гиполипидемических и антиретровирусных средств: пока проведены лишь небольшие предварительные исследования. В дальнейшем сочетание первичных и лекарственных факторов риска ИБС будет привлекать все больше внимания, поскольку со снижением числа осложнений и смертности будет расти продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных, а с ней и такой фактор риска ИБС, как возраст.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам