Для термина «резервная терапия» нет четкого определения. Его используют и в лечении ВИЧ-инфекции,
и в онкологии, вкладывая в него разный смысл. Одни специалисты в области ВИЧ-инфекции говорят о
резервной терапии только после неудачи лечения препаратами все трех групп, другие — при переходе к
препаратам второго ряда. Иными словами, единого мнения о том, что же такое резервная терапия, пока
нет. В нашем понимании, резервная терапия — это лечение ВИЧ-инфекции после хотя бы одной неудачи
схемы ВААРТ, включающей ИП.
Изучать новые схемы резервной терапии сложно, поскольку слишком трудно создать однородную и достаточно многочисленную выборку. Конечно, найти сегодня больных с множественной лекарственной устойчивостью не сложно, но у каждого из них окажутся свой анамнез лечения, свои мутантные штаммы и,
следовательно, свои требования к резервной терапии. В каждом крупном центре лечения ВИЧ-инфекции
используют более 40–50 подобных схем. В связи с этим рандомизированных исследований резервной терапии очень мало и крупные клинические испытания начались лишь недавно.
В настоящее время клиническое испытание OPTIMA (в переводе с английского, эта аббревиатура расшифровывается как «варианты лечения антиретровирусными средствами») изучает разные методы резервной терапии, в частности, сверх-ВААРТ и плановый трехмесячный перерыв в лечении. К июню
2004 года в него были включены и прошли рандомизацию почти 300 участников. Результаты пока не известны, так что на данный момент остается полагаться на данные небольших, в основном неконтролируемых исследований, в которых в среднем участвовали 20–100 больных.
Результаты завершенных на сегодня исследований позволяют сделать по крайней мере два важных вывода. Во-первых, чем выше вирусная нагрузка при неудаче схемы с ИП, тем меньше вероятность успеха
последующих схем (Chavanet, 2001; Deeks, 1999; Hall, 1999; Paredes, 1999; Mocroft, 2001). Иными словами, чем дольше ВИЧ приобретал лекарственную устойчивость и приспосабливался, тем труднее его
обуздать! Во-вторых, разными исследованиями показано, что после неудачи схем с ИП добиться снижения вирусной нагрузки до неопределимой с помощью усиленных ИП (например, ритонавира/саквинавира) удается лишь в 30–50% случаев (Deeks, 1998; Fatkenheuer, 1999; Hall, 1999; Paredes,
1999; Gulick, 2002). Чуть эффективнее саквинавир/ритонавир у больных, получавших схемы с нелфинавиром (Tebas, 1999). Вероятно, это связано с тем, что устойчивость к нелфинавиру обусловлена специфической мутацией — D30N. Однако в последнее время это объяснение серьезно оспаривается (Ghani,
2003).
Исследование ACTG 398 подтвердило наблюдения прежних лет и, кроме того, стало самым крупным на
сегодня рандомизированным клиническим испытанием резервной терапии. В нем участвовал 481 пациент с вирусной нагрузкой выше 1000 мл-1 и богатым анамнезом антиретровирусной терапии (включающим от одного до трех ИП). После рандомизации участникам либо назначали резервную терапию — еще
один, дополнительный ИП (выбор препарата зависел от анамнеза терапии), либо оставляли прежнюю
схему лечения (Hammer, 2002). Через 24 недели вирусная нагрузка ниже 200 мл-1 наблюдалась лишь у
31% участников. В группе получавших два ИП частота этого результата была выше (35% против 23%). В
целом же, до введения в схемы резервной терапии лопинавира/ритонавира успехи были скромными (обзор Battegay, 1999).
Новые методы резервной терапии могут оказаться более перспективными, к тому же их можно сочетать.
Их активно изучали в последние годы и именно о них пойдет речь в данном разделе.
Источник: www.eurasiahealth.org
