Среди побочных эффектов антиретровирусной терапии липодистрофический синдром занимает особое место. Он не только часто встречается, но и представляет серьезную угрозу для сердечно-сосудистой системы из-за метаболических нарушений, последствия которых в точности пока неизвестны. Кроме того, согласно ряду исследований, изменение телосложения отрицательно сказывается на жизни пациентов и приводит к плохому соблюдению режима терапии. Несмотря на всю клиническую важность липодистрофического синдрома, его патогенез, профилактика, диагностика и лечение изучены явно недостаточно. Те сведения о патогенезе, которые имеются на сегодняшний день, указывают на его сложность: свой вклад вносят и ВИЧ-инфекция, и ее лечение, и особенности организма. Отсутствие четкого определения липодистрофического синдрома отражает непостоянство его клинических проявлений с одной стороны и усложняет диагностику и сравнительные клинические исследования с другой. Успехи в лечении и профилактике этого синдрома пока невелики. Рекомендации обычно включают диету, повышение физической активности, смену антиретровирусных препаратов (ингибиторов протеазы на ННИОТ или ставудина на зидовудин или абакавир) и в качестве последнего средства — метаболически активные препараты. Далее мы рассмотрим патогенез, диагностику и лечение липодистрофического синдрома.
Изначально термин липодистрофия применялся для состояний с местной или генерализованной атрофией подкожной жировой ткани. Не связанные с ВИЧ-инфекцией формы липодистрофии (например, врожденная генерализованная и семейная сегментарная) встречаются очень редко. Для этих форм характерны
множественные метаболические нарушения, плохо поддающиеся лечению. В контексте ВИЧ-инфекции
липодистрофическим синдромом стали называть аномальное распределение жировых отложений в сочетании с метаболическими нарушениями у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ингибиторы
протеазы (Carr et al., 1998). Впоследствии к липодистрофическому синдрому стали относить и другие нарушения, в частности остеопению и повышение уровня лактата в крови. Однако до сих пор единые диагностические критерии липодистрофического синдрома у ВИЧ-инфицированных так и не разработаны,
поэтому этот диагноз часто трактуется по-разному. Наконец, перераспределение жира — это изменчивый симптом, проявления и выраженность которого могут варьировать со временем. В большинстве случаев диагноз липоатрофии ставится уже при значительной потере подкожной жировой клетчатки.
Как уже сказано, липодистрофический синдром при ВИЧ-инфекции включает как клинические, так и метаболические нарушения. Наиболее заметный клинический симптом — атрофия подкожного жира (липоатрофия) на лице (вокруг глаз, на висках), конечностях и ягодицах. Проспективные исследования показали, что увеличение жировой клетчатки в первые месяцы антиретровирусной терапии сменяется ее
постепенной утратой в последующие годы (Mallon et al. 2003). Атрофия жировой ткани на лице и конечностях может сочетаться с избытком висцерального жира, при этом возможны легкие желудочнокишечные нарушения. Количество висцерального жира увеличивается в начале лечения, а затем остается
стабильным (Mallon et al. 2003). Висцеральное ожирение как единственное проявление аномального распределения жировой ткани при ВИЧ-инфекции встречается редко. Отложение жира возможно также на
шее и затылке («бычий горбик»), в мышцах и печени. ВИЧ-инфицированные женщины могут предъявлять жалобы на болезненное увеличение молочных желез, что тоже относится к проявлениям липодистрофии. Является ли гинекомастия у ВИЧ-инфицированных мужчин проявлением липодистрофического
синдрома — пока не ясно. Накапливается все больше данных о том, что липоатрофия, ожирение туловища и их сочетание имеют разный патогенез.
Распространенность липодистрофического синдрома по данным популяционных исследований оценивается в 30-50%. В проспективном исследовании, продолжавшемся 18 месяцев от начала терапии, распространенность этого осложнения составила 17% (Martinez et al. 2001). Липодистрофия (липоатрофия в
особенности) возможна при лечении любыми комбинациями антиретровирусных препаратов, но чаще
наблюдается при лечении схемами, содержащими аналоги нуклеозидов и ингибиторы протеазы. Риск
липодистрофии растет с продолжительностью лечения, возрастом пациента и степенью иммунодефицита. Липодистрофия встречается как на ранних, так и поздних стадиях ВИЧ-инфекции и даже после постконтактной профилактики. Липодистрофия возможна и у детей; как и у взрослых, перераспределение
жировой ткани у них становится заметным вскоре после начала антиретровирусной терапии или перехода на новую схему. Отдельные компоненты липодистрофического синдрома у разных больных развиваются по-разному. Атрофия подкожной жировой клетчатки наблюдается только при лечении НИОТ, однако при сочетании НИОТ с ингибиторами протеазы развивается быстрее. Из аналогов нуклеозидов чаще всего липоатрофию вызывает ставудин, особенно если он сочетается с диданозином. У больных, ранее не получавших АРТ, тенофовир в сочетании с ламивудином и эфавирензем вызывает меньшую атрофию жировой ткани на ногах, чем ставудин в такой же комбинации (Gallant et al 2004). Описаны единичные случаи характерных для липодистрофии изменений внешнего вида ВИЧ-инфицированных, не получавших антиретровирусных препаратов.
Очень часто описанным выше изменениям внешности сопутствует комплекс метаболических нарушений. К ним относятся периферическая и печеночная инсулинорезистентность, нарушение толерантности
к глюкозе, гипертриглицеридемия, сахарный диабет II типа, гиперхолестеринемия, повышение уровня
свободных жирных кислот и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Нередко эти
метаболические нарушения появляются и нарастают до того, как станет заметным перераспределение
жировой ткани. Частота инсулинорезистентности и нарушения толерантности к глюкозе в разных публикациях составляет от 20 до 50%, в зависимости от характера исследования и методов измерения. Сахарный диабет развивается реже — в 1-6% случаев. У больных с липодистрофией отмечается самая высокая
частота метаболических нарушений.
Гиперлипидемия — частый побочный эффект антиретровирусной терапии, особенно при лечении схемами, включающими ингибиторы протеазы. Уровень ЛПВП у многих ВИЧ-инфицированных снижен
уже на момент начала терапии и на фоне антиретровирусных средств не меняется. Самое распространенное нарушение липидного профиля — гипертриглицеридемия, в отдельности или в сочетании с гиперхолестеринемией. Липидные показатели обычно достигают плато и стабилизируются через несколько недель от начала терапии или смены схемы. Гиперлипидемию могут вызывать все ингибиторы протеазы,
хотя и в разной степени. Например есть данные, что атазанавир (Реатаз®) чаще вызывает дислипидемию
и инсулинорезистентность. Ритонавир (Норвир®), наоборот, часто вызывает гипертриглицеридемию,
причем ее риск зависит от уровня препарата в крови.
Лекарственные дислипидемии характеризуются повышением уровня липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Уточнение липидного профиля показало
повышение уровней аполипопротеидов B, CIII и E. У получавших ингибиторы протеазы отмечено повышение уровней липопротеида А. При лечении эфавирензем (Сустива®) возможна легкая гиперхолестеринемия, а при лечении невирапином (Вирамун®) уровни холестерина повышаются редко. Схемы со ставудином вызывают раннее и статистически значимое повышение уровней триглицеридов и холестерина.
Важно отметить, что ВИЧ-инфекция сама по себе может вызывать нарушения липидного обмена. При
прогрессировании заболевания уровни общего холестерина и ЛПВП снижаются, а триглицеридов — повышаются. Гипертриглицеридемия связана, по-видимому, с повышением уровней цитокинов (ФНО-?,
интерферона ?) и усилением липогенеза наряду с нарушением способности к снижению постпрандиального уровня триглицеридов.
В последнее время в рамках липодистрофического синдрома были описаны различные новые симптомы,
в том числе сухость кожи, вросший ноготь, асептический некроз головки бедренной кости, остеопения и
остеопороз. Их патогенетическая связь с перераспределением жира и метаболическими нарушениями во
многом остается не ясной. Имеется ли она на самом деле, или эти нарушения вызваны своими, независимыми, причинами — покажут дальнейшие исследования.
Источник: www.eurasiahealth.org
