» Выздоровление — возможно ли оно?

Выздоровление — возможно ли оно?

Выздоровление — возможно ли оно?

Пока излечить ВИЧ-инфекцию, то есть добиться полного выздоровления ВИЧ-инфицированного больного, невозможно. Если в 1997 году победа над ВИЧ-инфекцией многим казалась достижимой, сегодня среди ведущих ученых царит пессимизм. Главная беда — резервуары ВИЧ, а именно популяция лимфоцитов CD4, содержащих ВИЧ в латентном состоянии, которая, вполне вероятно, сохраняется пожизненно (обзор: Saksena, 2003). Даже после нескольких лет успешного подавления ВИЧ и сохранения вирусной нагрузки ниже 20–50 мл-1, репликация вируса продолжается (Dornadula, 1999; Furtado, 1999; Zhang, 1999; Sharkey, 2000). Латентно инфицированные лимфоциты находятся прежде всего в крови, но имеются также и в лимфатических узлах, и в сперме (Lafeuillade, 2001; Nunnari, 2002). Удалить их пытались разными способами (с помощью алдезлейкина, гидроксимочевины, муромонаба), но ни один из них не удался (Kulkosky, 2002; Pomerantz, 2002).

По расчетам, произведенным в одном недавнем исследовании среди 62 пациентов, у которых в течение 7 лет на фоне ВААРТ вирусная нагрузка не определялась, период полужизни лимфоцитов, несущих латентные ВИЧ, составляет 44,2 месяца (Siciliano, 2003). Было подсчитано, что для устранения этих лимфоцитов потребовалось бы 73,4 года. Даже в жестко отобранной группе пациентов, у которых в течение по крайней мере трех лет на фоне стабильной ВААРТ не наблюдалось ни одного скачка вирусной нагрузки и в целом число пораженных лимфоцитов сокращалось несколько быстрее, чем у прочих больных, на искоренение резервуаров ушел бы 51,2 год.

Новейшие исследования показали, что резервуары латентной ВИЧ-инфекции представляют собой весьма неоднородную популяцию клеток, стабильность которой, возможно, даже не зависит от того, продолжает ли ВИЧ размножаться. Таким образом, даже полного прекращения репродукции вируса недостаточно, чтобы устранить его из организма (Strain, 2004).

Другие важные вопросы ВААРТ

При проведении ВААРТ стремиться надо не только к вирусологическому, иммунологическому и клиническому успеху, но и учитывать ряд весьма серьезных вопросов. Речь идет о снижении затрат на лечение, профилактике передачи ВИЧ и повышении соблюдаемости режима терапии. Решать эти вопросы изо дня в день приходится каждому врачу, занимающемуся лечением ВИЧ-инфекции.

Профилактика передачи ВИЧ

Чем ниже вирусная нагрузка, тем менее заразен пациент. В Уганде было проведено проспективное исследование среди 415 супружеских пар, в которых ВИЧ-инфицированным был только один из супругов. Через 30 месяцев было зарегистрировано 90 случаев передачи ВИЧ второму супругу, а от супруга с вирусной нагрузкой менее 1500 мл-1 заражения не произошло не разу. С увеличением вирусной нагрузки на каждый порядок (1 log10) коэффициент повышения риска передачи ВИЧ супругу составил 2,45 (Quinn, 2000). В подобном исследовании в Таиланде этот коэффициент составил 1,81, а случаев передачи ВИЧ супругу не наблюдалось при вирусной нагрузке менее 1094 мл-1 (Tovanabutra, 2002). По данным когортного исследования в Сан-Франциско, в эпоху ВААРТ заразность ВИЧ-инфекции сократилась на 60% — эти данные получены с учетом вероятности передачи ВИЧ в семейной паре (Porco, 2004). Таким образом, ВААРТ является средством профилактики передачи ВИЧ (Hosseinipur, 2002).

Большинство пациентов спрашивают, надо ли им продолжать пользоваться презервативами. Обязательно! Исследования показали, что в крови и сперме вирусная нагрузка снижается почти параллельно: если она сократилась в несколько раз в крови, то через несколько месяцев она примерно на столько же снизится в сперме (Liuzzi, 1999). Вероятно, это справедливо и для содержания вируса во влагалищной и заднепроходной слизи, однако пока точно определить риск заражения через эти секреты сложно (Cu-Uvin, 2000). Более того, вирусная нагрузка в крови и прочих биологических жидкостях часто различается. Наконец, наличие ВИЧ-инфекции не исключает возможности повторного заражения — другими штаммами ВИЧ. Следует отметить, что сочетанная ВИЧ-инфекция, вызванная разными подтипами вируса, прогрессирует быстрее (Gottlieb, 2004).

На протяжении некоторого времени специалистов тревожило, что профилактический эффект ВААРТ может привести к тому, что многие больные будут пренебрегать правилами безопасности. Расчеты показали, что учащение опасных форм поведения всего на 10% сведет на нет профилактический эффект ВААРТ (Blower, 2001; Law, 2001). Однако, судя по недавно опубликованным выводам метаанализа, ВААРТ не приводит к учащению опасных форм поведения среди получающих ее пациентов, причем даже среди тех, у кого вирусная нагрузка неопределима (Crepaz, 2004).

Тем не менее, данные французского когортного исследования PRIMO говорят о том, что с 1998 по 2001 год частота так называемых опасных контактов ВИЧ-инфицированных возросла с 5% до 21% (Desquilbet, 2002). Сегодня почти в каждом крупном городе США и Европы среди ВИЧ-инфицированных постоянно регистрируются небольшие вспышки сифилиса. Не менее тревожен рост числа случаев передачи штаммов ВИЧ, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. В некоторых странах упали продажи презервативов: в частности, в Германии в 2001 году впервые за период с 1998 года было отмечено сокращение продаж презервативов на 4,4%. Иными словами, слепая вера в профилактическую силу ВААРТ безосновательна.

Соблюдаемость режима лечения — задача ВААРТ

Соблюдаемость режима лечения — ахиллесова пята антиретровирусной терапии. Нарушение режима является важной, если не самой главной, причиной неудач лечения (обзор: Turner, 2002). Недостаточная сывороточная концентрация антиретровирусных препаратов и слабое подавление репликации вируса создают условия для развития лекарственной устойчивости. С тем, что режим ВААРТ следует строго соблюдать, не спорит никто. В отношении ВААРТ справедливы принцип «все или ничего». Это доказано недавним исследованием, по данным которого во избежание лекарственной устойчивости антиретровирусные средства лучше вовсе не принимать, чем принимать кое-как. Установлено, что риск лекарственной устойчивости ниже как при приеме более 90%, так и менее 69% назначенных доз (Sethi, 2003).

Термин «соблюдаемость» означает согласие больного лечиться и приемлемость для него плана лечения. В середине 1990-х годов появился новый термин в духе политической корректности — «приверженность лечению». Новый термин подразумевает, что врач и больной вместе разрабатывают приемлемый план лечения, и подчеркивает, что ответственность за неудачу лечения лежит не только на больном, но и на медицинских работниках, — и это справедливо. В понятие приверженности включаются все факторы, которые влияют на соблюдение больным схемы лечения, то есть приемлемость схемы для больного. Каким бы термином мы ни пользовались, следует помнить две аксиомы:
- если больной не принимает 5% назначенных препаратов, успех лечения становится сомнительным;
- врач всегда переоценивает соблюдаемость режима лечения своими больными.
В «группу риска» низкой соблюдаемости режима лечения входят потребители алкоголя и наркотиков и больные, страдающие от побочного действия препаратов. Однако по данным многих исследований, соблюдаемость режима терапии снижена также при депрессии, у детей и подростков (Murri, 2001; Frank, 2002). Положительно на соблюдаемость влияют опыт врача, вера больного в успех ВААРТ и наличие у него социальной поддержки. Национальность, пол и стадия ВИЧ-инфекции особого значения не имеют. Зато определенную роль играют взгляды пациента на болезнь и здоровье, его отношение к современной медицине и страх перед побочными эффектами. Однако для каждого эти факторы имеют свое значение, и в конечном счете предсказать, насколько строго данный больной будет соблюдать назначения, трудно (Lerner, 1998).

Важность регулярного приема антиретровирусных средств доказана многочисленными исследованиями последних лет. В одном из них соблюдаемость режима лечения среди 99 больных изучали с помощью электронной системы наблюдения. Было установлено, что при соблюдаемости не менее 95% (то есть при приеме не менее 95% назначенных доз) частота неудачи лечения составила всего 22%. При соблюдаемости 80–94% лечение было безуспешным в 61% случаев, а при соблюдаемости менее 80% — уже в 80% случаев (Paterson, 2000). Заметим, однако, что это достаточно часто цитируемое исследование сегодня уже устарело. Современные препараты с увеличенным периодом полужизни, более высоким генетическим барьером к развитию устойчивости и в целом улучшенной фармакокинетикой, возможно, терпимее к пропуску доз. Однако вернемся к упомянутому исследованию. Среди прочего оно показало, что мнение врачей о соблюдаемости режима лечения их больными было неверным в 41% случаев. Медицинские сестры оказались проницательней и ошиблись только в 30% случаев (Paterson, 2000). О роли соблюдаемости режима лечения свидетельствуют также успешные результаты так называемого лечения под медицинским контролем (DOT). В одном исследовании, проведенном в исправительных учреждениях Флориды, было установлено, что через 48 недель лечения под медицинским контролем вирусная нагрузка стала ниже 400 мл-1 у 100% пациентов, тогда как в контрольной группе, в которой прием лекарственных средств не отслеживался, тот же результат был достигнут только в 81% случаев (Fischl, 2001).

Нарушение режима лечения приводит не только к его вирусологической неудаче. Оно влияет и на его иммунологический результат. При изучении данных двух проспективных исследований оказалось, что при соблюдаемости в 100%, 80–99% и 0–79% через год лечения вирусная нагрузка снизилось соответственно на 2,77 log10, 2,33 log10 и 0,67 log10, а число лимфоцитов CD4 возросло соответственно на 179 мкл-1, 159 мкл-1 или 53 мкл-1 (Mannheimer, 2002).Более того, в результате низкой соблюдаемости режима лечения возрастает риск его клинической неудачи. В испанском исследовании было показано, что при сокращении соблюдаемости на 10% риск смерти возрастает в 4 раза (Garcia, 2002). Это наблюдение подтверждено другими исследованиями (Maher, 1999; Hogg, 2000; Wood, 2004). Установлено также, что при высокой соблюдаемости сокращается частота госпитализаций (Paterson, 2000). Наконец, следует заметить, что плохая соблюдаемость режима лечения способствует повышению риска передачи устойчивых штаммов ВИЧ.

Всем больным необходимо разъяснять принципы развития лекарственной устойчивости. Важно подчеркивать, что ВИЧ приобретает устойчивость к лекарственным средствам быстро и навсегда, и именно этим лечение ВИЧ-инфекции отличается от лечения прочих хронических заболеваний. Наглядные примеры: при сахарном диабете и артериальной гипертонии не случится ничего страшного, если больной забудет принять таблетку (уровень инсулина или артериальное давление можно снизить и на следующий день). Особенность же ВИЧ-инфекции в том, что при ней даже незначительная небрежность способна привести к необратимым последствиям. С каждой новой мутацией устойчивости лечение становится все сложнее, а успеха добиваться все труднее. Об этой исключительной особенности ВИЧ-инфекции должен знать каждый больной. Беседы на эту тему важно время от времени повторять — они должны стать частью стандартного ведения больного. Полезно также поддерживать связь с общественными организациями для ВИЧ-инфицированных, в большинстве из которых проводят лекции и занятия, посвященные соблюдению режима лечения. Некоторые способы повышения соблюдаемости перечислены в рамке «Двенадцать способов повысить соблюдаемость».

Если соблюдаемость не повышается
Двенадцать способов повысить соблюдаемость
  • Напишите (разборчиво!) план лечения и выдайте его больному, в конце визита еще раз пересмотрите его. В нем должны быть указаны номера телефонов, по которым больной сможет позвонить, если у него возникнут проблемы или вопросы.
  • План лечения должен устраивать и врача, и больного. Сомнения и острые вопросы обсудите сразу.
  • У больного должно остаться ощущение, что план лечения выбран не случайно и составлен с учетом его индивидуальных потребностей.
  • Любые изменения в плане лечения обсуждайте с больным обстоятельно, не спешите, обязательно ответьте на все вопросы.
  • Объясните больному, почему так важно соблюдать режим лечения. Подобные беседы имеет смысл проводить неоднократно — не только при смене схемы лечения. Они должны стать частью стандартного ведения.
  • Расскажите больному о возможных побочных эффектах и о том, как их можно облегчить.
  • Привлекайте на помощь группы поддержки и прочие вспомогательные службы, рассказывайте о них больному.
  • Обязательно предложите больному обращаться к вам с любыми вопросами по ВААРТ. Скажите, что любую проблему лучше решить вместе с врачом, а не дома в одиночку.
  • Больной должен знать, что режим терапии следует соблюдать в отношении всех назначенных препаратов (иначе вы рискуете однажды услышать: «В прошлом месяце я перестал принимать большие таблетки!»).
  • Чтобы составить точное представление о дисциплинированности больного, регистрируйте все выдаваемые рецепты. Любые нарушения следует открыто обсуждать.
  • Рассказывайте больному об успехах лечения (сокращении вирусной нагрузки или повышении числа лимфоцитов CD4), это особенно важно в начале лечения.
  • Будьте бдительны: не пропускайте ранние признаки депрессии и лечите ее.

Некоторым пациентам, невзирая на все наши усилия, не удается лучше соблюдать режим лечения. Принимать это на свой счет или обижаться на пациента, который никак не хочет пользоваться достижениями медицины, не следует. Как бы сложно ни было понять и принять взгляды больного на жизнь и лечение, основой отношений с ним остаются терпимость и понимание. Иногда, особенно после работы с избранными группами больных в условиях научного учреждения, врач теряет представление о повседневной практике. Жесткость в отстаивании принципов современной медицины часто не помогает, а давить на больного нередко и вовсе бесполезно. Что же действительно важно? Важно четко изложить и разъяснить собственные взгляды.

Продолжать ли антиретровирусную терапию, если больной не соблюдает ее режим? Ответить на этот вопрос часто сложно. С одной стороны, лечение способно принести пользу даже тем, кто нарушает его режим. С другой стороны, следует помнить о дороговизне препаратов, которая не позволяет назначать их по первому же требованию. Особенно важно благоразумно распределять препараты в условиях ограниченных ресурсов.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам