» Путешествия и ВИЧ-инфекция

Путешествия и ВИЧ-инфекция

Путешествия и ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфицированные пациенты много путешествуют. Исследование, проведенное в США в 1995 г., показало, что за два предшествовавших года поездки совершали 20% ВИЧ-инфицированных, причем 60% из них побывали в развивающихся странах (Kemper, 1995). По данным исследования, проведенного в Нидерландах в 1996 г., поездки за границу в предшествующем году тоже были в анамнезе у 20% ВИЧ- инфицированных (Simons, 1999). С тех пор продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных возросла, качество ее повысилось, и пациенты стали еще больше путешествовать.

Подготовка к путешествиям

Нарушение функции иммунной системы у ВИЧ-инфицированных повышает риск осложнений, связанных с путешествиями. Так, при количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 существенно возрастает опасность тяжелых желудочно-кишечных и других оппортунистических инфекций. Кроме того, эффективность вакцинации у данной категории больных снижена.

Эти особенности диктуют необходимость тщательной подготовки ВИЧ-инфицированных к путешествиям. Следует ознакомиться с последними рекомендациями с учетом места планируемой поездки и ее характера. Рекомендации можно найти на различных сайтах в Интернете (Fradrich, 2000). При отправлении в тропические и субтропические страны особенно важно получить дополнительную информацию от специалиста. Лица, отправляющиеся в длительное путешествие, должны заранее ознакомиться с возможностями лечения ВИЧ-инфекции и ее осложнений в месте пребывания.

Аптечка ВИЧ-инфицированного, оправляющегося в путешествие, наряду с обычными препаратами (антигистаминные средства для местного применения, антисептики, солнцезащитные, обезболивающие, жаропонижающие, противорвотные и антидиарейные средства) должна содержать также антибиотики для эмпирической терапии острой диареи (см. ниже).

Антиретровирусная терапия

ВИЧ-инфицированным, которым впервые назначена антиретровирусная терапия (АРТ) или внесены коррективы в ранее назначенную схему лечения, разрешается отправляться в длительные путешествия не ранее чем через три месяца. Этот период необходим для того, чтобы убедиться в эффективности лечения и хорошей переносимости антиретровирусных препаратов. В зависимости от того, куда собирается пациент и чем он будет заниматься, может встать вопрос о приостановке лечения. Если решено продолжать АРТ во время поездки, нужно учесть следующие факторы.

  • Пациент должен взять с собой достаточное количество антиретровирусных препаратов. Перевозить их лучше в ручной клади, так как багаж может потеряться.
  • Нужно заранее выяснить, как обстоит ситуация с АРТ в месте назначения. При необходимости пациента следует снабдить эпикризом на английском языке и рецептами.
  • При поездке в некоторые страны желательно, чтобы антиретровирусные препараты были в нейтральной упаковке. Это связано с существующими там въездными правилами.
  • Необходимо заранее ознакомиться с требованиями к хранению препаратов (например, в холодном месте). Это особенно важно при поездке на дальние расстояния.
  • Перед отправлением пациента следует обсудить с ним действия, которые он должен будет предпринять в случае непредвиденного прекращения АРТ.
Общие меры предосторожности

Повышенный риск желудочно-кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных требует от них неукоснительного соблюдения правил гигиены питания (см. ссылки в конце главы). Следует избегать употребления следующих пищевых продуктов и напитков:

  • неочищенных сырых фруктов и овощей;
  • блюд из сырого или недостаточно обработанного мяса и рыбы;
  • водопроводной воды;
  • льда, приготовленного из водопроводной воды;
  • непастеризованного молока и молочных продуктов;
  • пищи, приготовленной в сомнительных гигиенических условиях или купленной в ненадежном месте (например, у уличных торговцев).

Даже чистка зубов и купание таят в себе опасность заглатывания небольших количеств зараженной воды. В отсутствие готовых напитков следует пользоваться кипяченой водой. На высоте до 2000 м над уровнем моря кипячение сырой воды в течение одной минуты уничтожает всех патогенных микроорганизмов; на большей высоте время кипячения следует увеличить до трех минут. Химические методы обеззараживания воды и фильтрование менее надежны.

Некоторые трансмиссивные инфекции, например лейшманиоз, для ВИЧ-инфицированных представляют особую опасность (см. ниже). Уменьшить угрозу заражения помогают репелленты. Международное признание получили средства, содержащие не менее 24% диэтилтолуамида (ДЭТА). Солнцезащитные средства наносят на кожу перед применением репеллента. В спальном помещении не должно быть комаров и москитов (лучшей защитой от этих насекомых является противомоскитная сетка!). Пропитывание одежды и противомоскитной сетки перметрином делает защиту более надежной. Выходить на улицу следует в светлой одежде — длинных юбках, брюках, рубашках с длинными рукавами. Находиться на воздухе после захода солнца и ночью нежелательно (см. ссылки в конце главы).

В связи с тем что качество презервативов и увлажняющих средств за границей не всегда высокое, отправляясь в поездку, следует запастись этими изделиями для безопасного секса.

Во избежание заражения гельминтами Strongyloides stercoralis (см. ниже) следует избегать контактов с почвой, загрязненной фекалиями. Желательно носить закрытую обувь, а ложась на землю, стелить под себя полотенце.

В качестве меры профилактики сальмонеллеза, криптоспоридиоза и других зоонозных инфекций рекомендуется тщательное мытье рук после контактов с животными.

Вакцинация

Консультация со специалистом дает возможность проверить соблюдение календаря прививок (против столбняка, дифтерии, пневмококковой инфекции, гриппа, гепатита B) и при необходимости завершить начатую вакцинацию. Следует помнить, что в южном полушарии эпидемии гриппа наблюдаются с апреля по сентябрь, а в тропиках гриппом можно заболеть в любое время года. В зависимости от характера поездки, ее длительности и места пребывания может возникнуть необходимость в дополнительных прививках. Если в отношении иммунизации остаются неясные вопросы, следует обратиться за консультацией в специализированное учреждение (см. ссылки в конце главы). Дальнейшее обсуждение этой темы идет в главе, посвященной вакцинации.

Профилактика малярии

Взаимодействие между антиретровирусными и противомалярийными препаратами — хлорохином, мефлохином, доксициклином и Малароном® (атоваквон/прогуанил) —изучено недостаточно.

У здоровых добровольцев прием мефлохина (Лариам®) в сочетании с ритонавиром приводил к снижению стационарной сывороточной концентрации ритонавира на 30%; однако при однократном приеме ритонавира мефлохин на его сывороточную концентрацию не влиял (Khaliq, 2001). По-видимому, это объясняется подавлением образования желчи под действием мефлохина. На фармакокинетику нелфинавира и индинавира мефлохин не влияет (Schippers, 2000).

Хлорохин частично разрушается изоферментом IID6 цитохрома P450 и частично выводится почками. Точных сведений о взаимодействии хлорохина с антиретровирусными препаратами нет. In vitro хлорохин подавляет репликацию ВИЧ и проявляет синергизм в отношении ингибиторов протеазы (Savarino, 2001; Savarino, 2004). Сказывается ли этот его эффект, а также иммуносупрессивное действие хлорохина на лечении ВИЧ-инфекции, пока неясно.

Клинические данные о взаимодействии атоваквона и прогуанила с антиретровирусными препаратами отсутствуют. Исследования in vitro показали, что ритонавир снижает уровень атоваквона и повышает уровень прогуанила. Атоваквон снижает сывороточную концентрацию индинавира на 20% и повышает сывороточную концентрацию ацикловира на 30%.

Доксициклин не метаболизируется изоферментами цитохрома P450. Поэтому маловероятно, что он будет взаимодействовать с антиретровирусными препаратами.

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что мефлохин наряду с доксициклином и хлорохином может с успехом применяться у больных, получающих АРТ. То же самое можно сказать о Малароне®, хотя клиническое изучение этого вопроса не проводилось. Таким образом, проведение АРТ не препятствует медикаментозной профилактике малярии.

Для лечения малярии обычно применяют хлорохин, мефлохин, Маларон® и Риамет® (артеме- тер/лумефантрин). Оба компонента Риамета® являются субстратами изофермента IIIA4 цитохрома P450; поэтому в связи с непредсказуемым повышением концентрации артеметера и лумефантрина в крови применение Риамета® одновременно с ингибиторами протеазы противопоказано (см. описание препарата Риамет®). За этим исключением, рекомендации по лечению малярии для ВИЧ-инфицированных совпадают с рекомендациями для здоровых путешественников. Тем не менее, из-за неврологических нарушений, нередко сопутствующих ВИЧ-инфекции, назначение мефлохина часто бывает нежелательным.

Въездные правила и медицинское страхование

ВИЧ-инфицированным запрещен въезд более чем в 150 стран мира, в том числе и в США, несмотря на то что целесообразность такой меры не доказана и она не одобрена ВОЗ. Запрет в первую очередь касается длительного пребывания в стране, связанного, например, с учебой или работой. Во избежание сложностей следует заранее выяснить въездные правила той страны, куда планируется поездка. Исчерпывающие сведения, касающиеся въездных правил в различных странах, можно найти в карманном справочнике («Schnellfinder»), написанном Петером Висснером и Карлом Лемменом. При участии Дейвида Херри из Швейцарского информационного центра по вопросам СПИДа эта информация появилась и в Интернете, где регулярно обновляется (см. ссылки в конце главы).

Министерство иностранных дел США также публикует перечень стран с ограничениями на въезд ВИЧ- инфицированных (см. ссылки в конце главы). В некоторых случаях ВИЧ-инфицированным разрешается въезд на территорию США, например для участия в конференции, свидания с членами семьи или решения деловых вопросов, но для этого надо запросить специальное разрешение. Однако ожидание ответа занимает много времени, а проставленный в паспорте штамп может усложнить дальнейшие поездки в США и другие страны.

В договоры медицинского страхования обычно не включают уже имеющиеся у путешественника заболевания, и ВИЧ-инфицированным зачастую открыто отказывают в выдаче страховки. Поэтому в Великобритании и США появились специальные страховые пакеты для ВИЧ-инфицированных путешественников (см. ссылки в конце главы).

Отдельные инфекции

Кишечные инфекции
Угнетение иммунитета и уменьшение секреции соляной кислоты в желудке повышают риск желудочнокишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных. Кроме того, бактериальные кишечные инфекции, в частности сальмонеллез, дизентерия и кампилобактериоз, сопряжены у них с высоким риском сепсиса и ре- цидивов, а инфекции, вызываемые Cryptosporidium spp., Isospora belli и Microsporidia spp., часто переходят в хроническую форму. Поэтому ВИЧ-инфицированные пациенты должны строго придерживаться правил гигиены питания (Hayes, 2003).

Хотя профилактический прием антибиотиков и уменьшает частоту развития диареи, он обычно ВИЧ инфицированным не рекомендуется. В отдельных случаях, например при глубоком иммунодефиците и неблагоприятных гигиенических условиях, ВИЧ-инфицированным путешественникам можно назначить в профилактических целях ципрофлоксацин в дозе 500 мг/сут. В Юго-Восточной Азии, где распространена устойчивость бактерий к фторхинолонам, лучше использовать азитромицин. Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) и доксициклин недостаточно эффективны ввиду широкого распространения резистентных бактерий.

Острые кишечные инфекции, возникающие во время путешествия, могут быть излечены самостоятельно с помощью ципрофлоксацина (500 мг/сут) или азитромицина (400 мг/сут) в течение 5-7 суток. В случае диареи, не сопровождающейся повышением температуры тела и появлением кровавого стула, целесообразен непродолжительный прием лоперамида. Для профилактики обезвоживания следует принимать достаточное количество жидкости.

Малярия
Малярия по своему течению отличается от оппортунистических инфекций. О влиянии малярии и ВИЧ- инфекции друг на друга пока мало что известно. Малярия, по-видимому, усиливает репликацию ВИЧ вследствие повышенного образования провоспалительных цитокинов. Риск заболеть малярией у беременных, инфицированных ВИЧ, повышен. У беременных, страдающих одновременно малярией и ВИЧ- инфекцией, паразитемия выражена сильнее, а рождение недоношенных и маловесных детей наблюдается чаще (Ayisi, 2003; ter Kuile, 2004). До недавнего времени влияние ВИЧ-инфекции на течение малярии считалось незначительным, за исключением упомянутых выше особенностей смешанной инфекции у беременных. Но согласно последним данным, ВИЧ-инфекция ухудшает течение малярии (Grimwade, 2004). ВИЧ-инфекция не влияет на эффективность профилактики и лечения малярии. Обычные рекомендации по лечению малярии применимы и к ВИЧ-инфицированным. Как уже говорилось, взаимодействие противомалярийных и антиретровирусных препаратов изучено недостаточно. Лечить осложнения малярии особенно трудно, поскольку все рекомендуемые препараты (хинин, хинидин и производные артемизинина) метаболизируются изоферментом IIIA4 цитохрома P450. Сочетанное назначение этих средств с ингибиторами изофермента IIIA4 цитохрома P450, в том числе с эфавирензем, делавирдином и ингибиторами протеазы, требует тщательного наблюдения за состоянием больного вплоть до измерения сывороточных концентраций лекарственных средств.

Корь
Корь распространена довольно широко. В 2002 г. в мире было зарегистрировано более 200 млн случаев кори, из которых 600 тысяч закончились смертью (ВОЗ, 2004). У ВИЧ-инфицированных корь часто отличается особенно тяжелым течением. По американским данным, летальность кори среди ВИЧ- инфицированных составляет 40%; причиной смерти чаще всего служит коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония (Kaplan, 1996). Поэтому неиммунным ВИЧ-инфицированным перед поездками в страны с высокой заболеваемостью корью необходима пассивная или активная иммунизация против кори.

Лейшманиоз
Висцеральный лейшманиоз (кала-азар), возбудителем которого является Leishmania donovani, относится к угрожающим жизни оппортунистическим инфекциям, трудно поддающимся лечению. Анализ привозных случаев висцерального лейшманиоза в Германии показал, что большинство больных заразились в европейских странах Средиземноморья, что заражение чаще происходит при длительных путешествиях и что риск заболеть лейшманиозом у ВИЧ-инфицированных выше, чем у здоровых путешественников (Weitzel, 2004). Чаще всего заболевают те пациенты, у которых количество лимфоцитов CD4 в крови не превышает 200 мкл-1 (Kaplan, 1996). В связи с длинным латентным периодом симптомы лейшманиоза могут появиться спустя долгое время после возвращения из эндемического очага. Диагностика затруднена и обычно возникает необходимость консультации в специализированном центре. Частота кожного лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных, по-видимому, такая же, как у здоровых лиц. ВИЧ- инфицированных с глубоким иммунодефицитом, собирающихся посетить Средиземноморье, следует предупредить о повышенном риске лейшманиоза и необходимости защищаться от укусов москитов (см. выше). В связи с малыми размерами этих насекомых следует пользоваться противомоскитной сеткой с мелкими ячейками, пропитанной репеллентом.

Туберкулез
Туберкулез в целом является наиболее частой оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных. Во многих странах риск заболеть туберкулезом выше, чем в Германии. Перед отправлением в длительное путешествие в страны, неблагополучные по туберкулезу, и после возвращения оттуда следует выполнить туберкулиновые пробы. В случае положительной пробы и при очень высоком риске заражения туберкулезом целесообразно провести курс профилактического лечения (см. главу, посвященную туберкулезу). ВИЧ-инфицированным опасно находиться в больницах, тюрьмах и приютах для бездомных; им следует пользоваться маской.

Глубокие микозы
Глубокие микозы — редкие инфекционные заболевания. Тем не менее, они могут проявиться клинически спустя годы после посещения эндемического очага и протекать в виде угрожающей жизни оппортунистической инфекции. Полагают, что большинство возбудителей глубоких микозов проникает в дыхательные пути при вдыхании спор. В районах, эндемичных по Penicillium marneffei (Юго-Восточная Азия, юг Китая) и Coccidioides immitis (Юго-Запад США, Центральная и Южная Америка), следует избегать контактов с почвой и пылью (не посещать строительные площадки, места садовых, сельскохозяйственных и земляных работ, прятаться от песчаных бурь). Histoplasma capsulatum широко распространена в местностях, где почва загрязнена пометом птиц или летучих мышей. Заражение этим возбудителем может произойти во время туристических походов, в связи с чем ВИЧ-инфицированным рекомендуется их избегать. В отдельных случаях, когда вероятность заражения глубокими микозами высока, ВИЧ- инфицированным с глубоким иммунодефицитом проводят первичную профилактику. В зависимости от предполагаемого возбудителя назначают флуконазол или итраконазол.

Еще один гриб, вызывающий у ВИЧ-инфицированных тяжелую инфекцию, — Sporothrix schenkii. Этот широко распространенный возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу. Пользование перчатками при садовых работах, заготовке сена и контактах с торфяным мхом уменьшить риск заражения споротрихозом.

Заболевания, передающиеся половым путем
Недавно проведенное исследование показало, что молодые британцы, совершающие туристические поездки, ведут активную половую жизнь, практикуя незащищенный секс (Bellis, 2004). В Германии примерно в 5-10% случаев инфицирование ВИЧ происходит во время каникул и отпусков. ВИЧ- инфицированные путешественники должны быть осведомлены об особом риске, который представляют для них передающиеся половым путем заболевания, и об опасности заражения еще одним штаммом ВИЧ.

Паразитарные болезни
В связи с неблагополучными гигиеническими условиями и особенностями климата в развивающихся странах выше заболеваемость многими паразитарными болезнями, которые у ВИЧ-инфицированных протекают особенно тяжело. Заслуживают внимания следующие паразиты.

  • Strongyloides stercoralis широко распространен в тропиках и субтропиках. Личинки паразита проникают в человеческий организм при контакте кожи с почвой. У ВИЧ-инфицированных повышен риск развития гиперинвазии — синдрома, сопровождающегося высокой летальностью (Gompels, 1991). Развитию гиперинвазии способствует также лечение глюкокортикоидами. Эти препараты, по-видимому, ускоряют созревание личинок и запускают процесс аутоинвазии.
  • Trypanosoma cruzi широко распространена в странах Латинской Америки. Этот паразит является возбудителем болезни Чагаса и переносится триатомовыми клопами. Болезнь Чагаса может многие годы протекать бессимптомно, но у ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом она часто обостряется. В таких случаях при рентгенологическом исследовании в ЦНС нередко выявляют изменения, напоминающие токсоплазменный энцефалит (Rocha, 1994).
  • Babesia spp., широко распространенные по всему миру, поражают многие виды позвоночных и переносятся иксодовыми клещами. Бабезиоз с тяжелым течением, напоминающий по клинической картине малярию или проявляющийся как лихорадка неизвестного происхождения, наблюдается главным образом у лиц, перенесших спленэктомию. Однако такая форма заболевания описана и у ВИЧ- инфицированных с глубоким иммунодефицитом (Falagas & Klempner, 1996).
  • Свободноживущие амебы (Acanthamoeba spp. и Balamuthia mandrillaris) обитают в почве и воде и распространены повсюду. При ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитах эти возбудители могут стать причиной тяжелого поражения ЦНС (гранулематозный амебный энцефалит), кожи и роговицы (Sison, 1995).
Медицинские проблемы после путешествия

Угроза, которую представляют рассмотренные в этой главе заболевания, требует внимательного и серьезного отношения к любому симптому, появляющемуся после возвращения из путешествия. В связи с тем что большинство тропических болезней является редкостью в странах с умеренным климатом, диагностика их часто оказывается запоздалой. Анализ привозных случаев висцерального лейшманиоза показал, что у половины больных диагноз был установлен спустя 85 суток и более (Weitzel, 2004). Кроме того, у ВИЧ-инфицированных тропические болезни часто протекают атипично (Karp & Neva, 1999). Круг заболеваний, включаемых в дифференциальный диагноз при лихорадке у ВИЧ-инфицированных пациентов, и без того очень широк, а после поездок за границу диагностика усложняется настолько, что требует совместных усилий специалистов по ВИЧ-инфекции и тропической медицине.

Полезные ссылки
Медицина для путешественников:
http://www.cdc.gov/travel/
http://www.who.int/ith/
http://www.tropenmedicus.de/
http://www.fitfortravel.de
http://www.crm.de/
http://www.travelmed.de/
Клиники тропической медицины в Германии:
http://www.dtg.mwn.de/institut.htm
Рекомендации по профилактике и лечению малярии, принятые в Германии:
http://www.develop-typo.de/malaria/index.php?id=1
http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/042-001l.htm
Въездные правила и ограничения, связанные с ВИЧ-инфекцией:
http://www.aidsnet.ch/modules.php?name=Sections&sop=listarticles&secid=13&newlang=german
http://travel.state.gov/travel/HIVtestingreqs.html
Страхование путешественников и ВИЧ-инфекция:
http://www.nat.org.uk/
http://www.gay.com/travel/article.html?sernum=8580
Питьевая вода и защита от комаров и москитов:
http://www.cdc.gov/travel/food-drink-risks.htm http://www.cdc.gov/travel/bugs.htm

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам