Общие положения консультирования при ВИЧ-инфекции

Исследования психологов показали, что сразу после приема у врача пациенты помнят 90% сказанного врачом, на другой день – 50%, а через 3 дня – 15% (Завьялов В. Ю., 1999). Это явление можно объяснить как плохим пониманием врачебных предписаний, так и нежеланием принять сам факт заболевания, т.е. психологической защитой пациента. Во врачебной практике существует множество способов сделать так, чтобы врачебные предписания были выполнены пациентом. Традиционной формой врачебной инструкции является рецепт. Врачи также часто используют так называемые положительные директивы (указывают, что именно нужно делать пациенту) и отрицательные директивы (называют то, что ему не следует делать). Существуют также такие способы усиления предписаний, как врачебное внушение и предупреждение. Инфекция ВИЧ принесла с собой необходимость поиска новых эффективных методов профилактики, лечения и преодоления последствий этого заболевания. Одним из таких методов является консультирование.

Согласно определению, данному в глобальной программе ВОЗ по борьбе со СПИДом (1990) консультирование представляет собой конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и консультантом, который дает возможность обратившемуся преодолеть стресс, а также принять решение относительно инфекции ВИЧ. Из этого определения следует один важный вывод: консультирование является не только методом профилактики инфекции ВИЧ, но и методом оказания психологической поддержки всем тем, кого затрагивают проблемы, связанные с этим заболеванием. Другими словами консультирование при инфекции ВИЧ позволяет:

обучать население наименее опасному поведению в отношении ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем;
индивидуально заниматься профилактикой распространения заболевания
оказывать психологическую поддержку;
помогать людям осознавать проблемы, с которыми они реально сталкиваются;
помогать понять, что люди могут сделать, чтобы ослабить влияние проблем на их жизнь;
выявлять имеющиеся ресурсы.

Таким образом, консультирование при инфекции ВИЧ проводится для того, чтобы поддержать человека, помочь осознать его личную ответственность за изменение образа жизни относительно этого заболевания.

Если профилактическая составляющая консультативного процесса представляется медицинским работникам привычной и не вызывает возражений, то оказание психологической поддержки по меньшей мере вызывает целый ряд уместных вопросов. Первый из них – что это такое, психологическая поддержка, что скрывается за многообещающими словами. Что значит поддержать кого-либо психологически?

Поддержать психологически означает:

признать человеческую ценность обратившегося, его личность независимо от того, какими качествами он обладает, болен он, или здоров;
создать атмосферу взаимной заинтересованности, доверия и понимания во время беседы.

Второй вопрос чаще всего заключается в том, что может дать пациенту психологическая поддержка. Зачем ее нужно оказывать? Психологическая поддержка дает возможность обратившемуся человеку преодолеть тревогу и страх. Люди, охваченные этими чувствами, не способны ни воспринимать информацию, ни принимать решения, ни рационально действовать. Психологическая поддержка повышает степень самоуважения человека, а это позволяет уменьшить то неблагоприятное влияние, которое оказывает ВИЧ-инфекция на личность пациентов.

Психологическая поддержка предоставляет редкую возможность непосредственно влиять на личность получающих ее людей. Это та редкая форма коррекции, которая без помощи лекарств позволяет влиять на самооценку людей, их представление о самих себе. Следовательно, в процессе консультирования можно изменять и поведение, в том числе относительно инфекции ВИЧ. То есть непосредственно заниматься профилактикой заболевания.

Третий вопрос заключается в том, кто может оказывать психологическую поддержку и вообще заниматься консультированием. В настоящее время широко распространено мнение о том, что консультирование – удел психологов и психотерапевтов. Подобная точка зрения во многом объясняется недостатком профессиональных навыков общения, при этом сторонники такого взгляда на консультирование не учитывают то обстоятельство, что они, врачи любой специальности, ежедневно работая с пациентами, волей-неволей, осознанно или нет, занимаются и консультированием, и психотерапией. В этой связи задачей настоящего пособия и служит повышение информированности медицинских работников, расширение круга их профессиональных возможностей в области консультирования.

Каждый, кто намерен овладеть консультированием или усовершенствовать свои умения в этой области должен ясно представлять себе ряд принципов, лежащих в основе эффективного консультирования (Кочюнас Р., 2000).

Каждый человек важен, ценен и заслуживает уважения как таковой.
Каждый человек в состоянии отвечать за свои поступки.
Каждый человек имеет право принимать самостоятельные решения.
Каждый человек имеет право выбирать ценности и цели.

На первый взгляд, перечисленные утверждения носят общий гуманистический характер и далеки от реальности. На самом же деле, когда встает вопрос о том, почему один врач в своей деятельности успешен, а другой нет, значение этих, казалось бы, абстрактных принципов становится очевидным. Врач, личные установки которого вступают в противоречие с идеологией консультирования, не может быть достаточно эффективным в своей работе, так как затрудняется при установлении контакта с пациентами, теряет его, испытывает психологический дискомфорт и в конечном итоге его работа малоэффективна. К примеру, авторитарные склонности врача противоречат принципу ненавязывания советов. Такой специалист часто игнорирует правило, гласящее, что навязанные советы, даже данные из лучших побуждений, не выполняются. Следовательно, эффект от его консультации будет заведомо ниже, чем от консультации, проведенной врачом, который руководствуется правилом: в конечном итоге решение должен принять сам пациент, а не врач за него.

У врача любой специальности в силу его профессии постепенно формируется представление, что именно он должен принимать решение о том, что нужно пациенту. Несомненно, в ряде случаев, особенно при оказании неотложной медицинской помощи, так и происходит. Однако опыт работы с людьми, так или иначе затронутыми проблемой ВИЧ-инфекции, показывает, что стереотипы врачебного мышления, которые отводят обратившемуся за помощью человеку традиционно пассивную роль, нуждаются в пересмотре. В некоторых случаях желание принять на себя всю полноту ответственности за пациента, решить проблему за него, недостаточный учет его мнения и выбора может привести врача в ситуацию, которая кажется безвыходной. Примером может служить случай из практики, когда специалистам одного из центров профилактики и борьбы со СПИДом было поручено составить подробную информацию о том, что нужно предпринимать потерпевшему в случае изнасилования. При работе над этим материалом врачи столкнулись с некоторыми затруднениями. В частности, для профилактики заражения инфекцией ВИЧ нужно было рекомендовать удалить следы насилия и провести обработку, однако для медицинского освидетельствования нужно было оставить все, как есть. При обсуждении создавшейся ситуации реальный выход был найден в рамках консультирования. Право выбора остается за потерпевшим человеком: он может принять решение заниматься профилактикой инфекции ВИЧ или отстаивать свои законные интересы в судебном порядке. Обязанность медицинского работника в данной ситуации заключается в предоставлении всей необходимой информации.

Помимо общих принципов нужно учитывать и некоторые конкретные предпосылки успешной консультативной работы.

Врачи должны отдавать себе отчет в собственных чувствах и предрассудках. Эти переживания могут мешать врачам дать объективную оценку ситуации и, в случае работы со страдающими и умирающими людьми, способны вызвать депрессию, препятствовать выполнению профессиональных обязанностей и общению с другими людьми. В этой связи врач должен уметь задать себе следующие вопросы.

Что я испытываю по отношению к людям, которые ведут себя иначе, чем я? По отношению к людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, больным СПИДом? Испытываю ли я страх, смятение, брезгливость?
Могу ли я считать людей с рискованным поведением своими ближними, или я смотрю на них как на изгоев?
Способен ли я сохранить понимание того, что передо мной находится личность, обладающая достоинством, если даже культурный уровень и образ жизни этого человека сильно отличаются от моих собственных?
Насколько я готов к тому, чтобы позволить моим посетителям поступать так, как они решат сами и в конечном итоге самим отвечать за свое благополучие?
Насколько во мне сильно желание влиять, управлять другими людьми?
Существуют ли в принципе такие категории людей, к которым я отношусь настолько неодобрительно, что не смог бы, пожалуй, обеспечить им профессиональную помощь?

В самом начале беседы врач подчеркивает, что все обсуждаемые вопросы носят частный, конфиденциальный характер, если сам посетитель не захочет поделиться этой информацией с третьими лицами. С одной стороны, это способствует уменьшению тревоги у консультируемого, а с другой – установлению контакта, необходимого для успешной беседы.

Важно иметь достаточно времени для того, чтобы установить контакт и взаимопонимание. Это необходимо как для собственно консультирования, так и для того, чтобы обратившийся человек осознал необходимость изменить поведение и мог принять решение по поводу своего образа жизни с инфекцией ВИЧ. Зачастую медицинские работники высказывают сомнение, что они смогут должным образом консультировать из-за недостатка времени. Эти сомнения могут быть связаны с недостатком практических навыков, а также с проявлениями психологической защиты, когда изменения привычного профессионального стереотипа и расширение навыков встречают сопротивление врачей. С опытом, как правило, приходит и осознание выгоды от применения консультирования в повседневной практике, и умение структурировать беседу, распределяя время таким образом, что его хватает и на работу с первично обратившимся пациентом, и на повторные консультации.

Важно также поддерживать у обратившегося за консультацией человека ощущение того, что врач настроен доброжелательно и благосклонно не зависимо от образа жизни посетителя, его сексуальных предпочтений, этнических и религиозных особенностей. Опытный врач не проявляет каких-либо субъективных эмоций по поводу индивидуальных особенностей посетителей. Вполне естественно, что медицинский работник может иметь отрицательное отношение к некоторым формам поведения, например к употреблению наркотиков. Однако привнесение личных мотивов в консультирование, как впрочем и в другую профессиональную деятельность, не позволяет осуществлять ее на должном уровне и в конечном итоге приводит к несостоятельности специалиста.

Любая информация, которую сообщает врач, должна быть последовательна, и изложена простым, понятным языком. Опытные доктора просят своих пациентов коротко повторить основные положения беседы. Это придает им уверенность в том, что их рекомендации были правильно поняты.

Консультация должна быть доступной. Каждый желающий может ее получить. Люди, нуждающиеся в консультации, должны чувствовать, что они всегда могут попросить о встрече или связаться с врачом.

Важно помнить и об особенностях восприятия информации. Так, людям обычно бывает трудно понять смысл фразы, которая состоит более чем из 10- 13 слов и которая произносится со скоростью большей, чем 2,5 слова в секунду. Большое значение имеют паузы. Фраза, произносимая без паузы более 5-6 секунд, перестает восприниматься. Любое эмоциональное возбуждение, за исключением сопереживания, затрудняет восприятие информации. Для лучшего восприятия целесообразно иногда повторять наиболее важные моменты беседы.

О возрастающей роли консультирования в нашей стране свидетельствует принятие Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», который был принят Государственной думой 24 февраля 1995 года. В нем, помимо других положений, было также указано, что тестирование на наличие в крови антител к ВИЧ должно сопровождаться консультированием. Действительно, среди частных вопросов консультирования в России в числе первых была разработана система консультирования при тестировании на антитела к ВИЧ. И мы начнем рассмотрение консультирования с этого же аспекта.

Источник: Беляева, Покровский, Кравченко "Консультирование при ВИЧ инфекции".

Напишите нам