» Ведение родов, ведение новорожденных

Ведение родов, ведение новорожденных

Ведение родов, ведение новорожденных

Плановое кесарево сечение при неосложненной беременности

Кесарево сечение должно выполняться быстро, его должен выполнять опытный акушер до начала родовой деятельности на сроках от 37+0 до 37+6 недель методом Мисгав-Ладах для уменьшения кровотечения. Лучший вариант — тупое отделение плодных оболочек и извлечение ребенка в целом плодном пузыре (Shepherd, 2001). У женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой на фоне ВААРТ роды можно вести через естественные родовые пути, поскольку при вирусной нагрузке менее 1000 мл-1 риск передачи ВИЧ в этом случае будет не выше, чем при плановом кесаревом сечении (Shapiro, 2004). В некоторых европейских странах, например Франции и Швейцарии, а также США женщины, попадающие в эту категорию, могут рожать через естественные родовые пути. В Европе доля родов через естественные родовые пути увеличилась с 12% в 1999 г. до 24% в 2002 г. (Thorne, 2004).

Беременность высокого риска

При многоплодной беременности кесарево сечение нужно выполнять тем же методом как и при одноплодной беременности. В этом случае навыки и опыт хирурга особенно важны.

Кесарево сечение в случае недоношенности имеет особое значение для профилактики гипоксии новорожденных; особенности АРВ профилактики описаны выше.

При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение с профилактической целью проводить целесообразно, если от излития околоплодных вод прошло менее 4 ч и если позволяет стадия родов. Если после излития околоплодных вод прошло более 4 ч, кесарево сечение не дает преимуществ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути. Тем не менее родоразрешение должно произойти как можно быстрее, так как риск передачи ВИЧ увеличивается примерно на 2% в час. Важное значение имеет усиленная схема профилактики (табл. 6 и 7).

Неизвестный ВИЧ-статус

Если на момент родов ВИЧ-статус не известен, пациентке следует предложить пройти исследование на ВИЧ (Bulterys, 2004). Хотя специфичность исследования высокая, она до сих пор считается недостаточной. Поэтому желательно использовать два экспресс-теста разных фирм-изготовителей. Если один из тестов даст отрицательный результат, инфекции может не быть.

Ведение новорожденных

Таблица 7. Постнатальная АРВ профилактика у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями

Обычный риск Препараты Побочные эффекты
Неосложненная беременность и роды при полной преиинтранатальной профилактике передачи ВИЧ Зидовудин, начиная в первые 6 ч после рождения:
4 x 2 мг/кг внутрь в течение 2-4 недель или
4 x 1,5 мг/кг в/в в течение 10 сут
Анемия, нейтропения; раздражение ЖКТ
Повышенный риск
Многоплодные роды Зидовудин внутрь или в/в, начиная в первые 6 ч после рождения: (по возможности перейти на при- ем внутрь после 10 сут в/в введения) 4 x 2 мг/кг внутрь в течение 4 недель См. выше
Преждевременные роды
Недоношенные с гестационным возрастом от 33+0 до 36+6 недель Ранние роды
Лечение
Зидовудин, начиная в первые 6 ч после рождения (см. выше): 4 x 2 мг/кг внутрь в течение 4-6 недель плюс
невирапин однократно 2 мг/кг через 48-72 ч. **

Дозы зидовудина для недоношенных с гестационным возрастом
Зидовудин: см. выше, особенно анемия.

Невирапин: гепатотоксичность, сыпь
Очень высокий риск
Недоношенные с гестационным возрастом Преждевременное излитие околоплодных вод
Инфекционный амнионит
Повышение вирусной нагрузки в конце беременности, а также отсутствие профилактики
Режущая травма у ребенка
Заглатывание геморрагической амниотической жидкости
ВИЧ-инфекция, диагностированная в родах
Зидовудин (дозы см. выше) в течение 4-6 недель плюс
ламивудин* 2 x 2 мг/кг в течение 4-6 недель плюс
невирапин** 2 мг/кг однократно в течение 2 ч до 48 ч. Если мать не получала невирапин, или получила его менее чем за 2 ч до рождения ребенка, на- значают вторую дозу невирапина в течение 48-72 ч после рождения. Если мать получила невирапин, назначить ребенку одну дозу препарата через 48-72 ч.
Зидовудин: см. выше; в комбинации с ламивудином: же- лудочно-кишечные нарушения, токсичность для митохондрий (лактат).
Невирапин: гепатотоксичность, сыпь (после двух доз маловероятна)

*У недоношенных можно использовать также трехкомпонентную профилактику, но использовать ламивудин следует с осторожностью.
**Невирапин: если до родов мать не получила невирапин, назначить его ребенку сразу после рождения и затем в течение 48-72 ч повторно. Если мать получала невирапин во время беременности, из-за индукции ферментов может потребоваться коррекция дозы: мать должна получить невирапин

Стандартная постнатальная профилактика

По возможности постнатальную профилактику следует начинать в первые 6 ч после рождения, назначив зидовудин внутрь или — при наличии нарушений со стороны ЖКТ — в/в. В Германии длительность пероральной стандартной профилактики сократили с 6 до 2-4 недель (Vocks-Hauck, 2001).

Профилактика при высоком риске (многоплодные роды, преждевременные роды)

При многоплодных родах новорожденным рекомендуется профилактика зидовудином в течение 4 недель. Недоношенные также должны получить невирапин: однократно, если мать получила невирапин до родов, или двукратно, если мать не получила невирапин. Если от приема невирапина матерью до рождения ребенка прошло менее часа, ребенок должен получить первую дозу невирапина в первые 48 ч после рождения (Stringer, 2003). Если мать принимала невирапин в составе комбинированной схемы АРТ, дозу для новорожденного нужно удвоить до 4 мг/кг в связи с возможной индукцией ферментов. Кроме того, новорожденные должны получить расширенную профилактику зидовудином по схеме для недоношенных (см. выше) длительностью 4-6 недель.

Таблица 8. Исследования АРВ профилактики у новорожденных

Препарат Средняя суточная доза Частые побочные эффекты Исследования
Зидовудин (Ретровир™) 8 мг/кг в 4 приема; у недоношенных с ГВ Анемия, нейтропения. В комбинации с ламивудином — токсичность для митохондрий (P)ACTG 076, 316, 321, 353, 354, 358; HIVNET 012 III PACTG 331(PI)
Ламивудин (Эпивир™) 4 мг/кг в 2 приема у новорожденных ( Нарушения со стороны ЖКТ, рвота, в комбинациях с другими препаратами — токсичность для митохондрий. Не применяется у недоношенных PACTG 358
Диданозин (Видекс™) 100 мг/м2 в 2 приема с 14-го дня Диарея, панкреатит, в комбинации с другими препаратами — токсичность для митохондрий PACTG 239, 249; HIV-NAT
Ставудин (Зерит™) 1 мг/кг в 2 приема с рождения до 13 дня, затем 2 мг/кг в 2 приема с 14-го дня В комбинации с другими препаратами — токсичность для митохондрий PACTG 332, 356; HIV-NAT
Абакавир (Зиаген™) До 4 мг/кг в 2 приема; > 1 мес 16 мг/кг в 2 приема (исследование) Реакции гиперчувствительности (не возобновлять), токсичность для митохондрий, лактацидоз PACTG 321
Невирапин (Вирамун™) 2-4 мг/кг однократно или 120 мг/м2 в течение 14 сут, затем 7-8 мг/кг или 240 мг/м2 в 2 приема, максимальная доза 400 мг/м2 Сыпь, гепатотоксичность, при клинически выраженной гепатотоксичности не возобновлять PACTG 316, 356,
HIVNET 012
Нелфинавир (Вирасепт™) 80 мг/кг в 2 приема (исследование) с 1 и 6 нед; 110-150 мг/кг в 2 или 3 прие- ма в течение 2 мес Побочные эффекты со стороны ЖКТ, особенно диарея PACTG 353, 356
PENTA 7
Ритонавир (Норвир™) 350 мг/м2 однократно или 700 мг/м2 в 2 приема в течение 4 недель (иссле- дование) Гипербилирубинемия, желудочно-кишечные нарушения PACTG 354

ГВ — гестационный возраст; (P)ACTG = (Pediatric) AIDS Clinical Trial Group — испытание Отдела по клиническим исследованиям СПИДа (у детей); HIV-NAT = HIV-Netherlands Australia Thailand Research Collaboration — Сотрудничество по исследованию ВИЧ-инфекции в Нидерландах, Австралии и Таиланде.
*За исключением зидовудина для доношенных новорожденных дозы получены из исследований. По возможности, не одобренные АРВ препараты у новорожденных нужно использовать в рамках клинических испытаний.

Профилактика при высоком риске вертикальной передачи

У новорожденных с дополнительными факторами риска рекомендуется комбинированная профилактика зидовудином в сочетании с ламивудином. Факторами высокого риска являются преждевременное излитие околоплодных вод, амнионит, высокая вирусная нагрузка у матери перед родами, отсутствие профилактики, режущая травма ребенка во время кесарева сечения, а также аспирация геморрагической амниотической жидкости из ЖКТ или дыхательных путей ребенка.

Мероприятия в случаях, когда во время беременности и в родах профилактика не проводилась

Комбинированную профилактику зидовудином в сочетании с ламивудином нужно начинать в первые 6-12 ч после рождения ребенка. Кроме того, рекомендуется перинатальная профилактика удвоенной дозой невирапина.

Если ВИЧ-инфекция диагностирована только после родов, профилактика, начатая в первые 48 ч после рождения намного эффективнее, чем профилактика, начатая после третьих суток (частота вертикальной передачи 9,2% против 18,4%; Wade, 1998). Однако даже позднее начало профилактики зидовудином лучше, чем отсутствие профилактики (18,4% против 26,6%) (табл. 7).

Дальнейшие исследования профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных

Обзор исследований фармакокинетики у новорожденных приведен в табл. 8 (Ronkavilit, 2001 & 2002 и др.).

Исследования

Для постоянного совершенствования лечения ВИЧ-инфекции у беременных и АРВ профилактики вертикальной передачи ВИЧ необходимо тщательно регистрировать все клинические данные. В США действует регистр «Антиретровирусная терапия во время беременности», который помогает отслеживать все возможные тератогенные эффекты антиретровирусных средств на основе сообщений о клинических случаях у новорожденных, подвергавшихся действию АРВ препаратов:
Antiretroviral Pregnancy Registry, Research Park, 1011 Ashes Drive, Wilmington NC28405; контактная информация: http://www.apregistry.com/contact.htm.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам