Особенности ВИЧ-инфекции у детей - Когда начинать АРТ

Особенности ВИЧ-инфекции у детей - Когда начинать АРТ

Принимая решение о начале АРТ у ребенка, нужно помнить о следующем:

  • Обычно в экстренном начале лечения ВИЧ-инфекции у детей нет необходимости.
  • Чтобы решить, начинать ВААРТ или нет, отведите столько времени, сколько требуется.

Слишком раннее начало АРТ несет риск длительных побочных эффектов и раннего истощения ограниченного резерва АРВ препаратов, которые можно безопасно использовать у детей. Поэтому многие специалисты откладывают лечение у детей, у которых нет симптомов, вирусная нагрузка низкая и нет иммунодефицита. Показания к АРТ определяются числом лимфоцитов CD4, вирусной нагрузкой и клиническими критериями.

В метаанализе 17 исследований (Dunn D., «HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study Group HPPMC cohort»), в которые вошел 3941 ребенок, в том числе дети не получавшие АРТ или получавшие монотерапию зидовудином, вирусная нагрузка и число лимфоцитов CD4 были признаны независимыми прогностическими маркерами развития терминальной стадии инфекции, СПИДа и смерти (Dunn, 2003). По данной большой когорте детей была разработана компьютерная программа, с помощью которой можно оценить риск развития СПИДа и риск смерти в течение 6 и 12 мес в соответствии с возрастом ребенка и числом лимфоцитов CD4 или вирусной нагрузкой («PENTA Calculator» http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/hppmcs/calcProb.htm). Обновленные европейские и американские рекомендации по АРТ были опубликованы в 2004 г. (PENTA, 2004 http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/ http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/)

Рекомендации PENTA основаны на оценке оптимального начала терапии в разных возрастных группах в соответствии с числом лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузкой при исследовании вышеупомянутой когорты HPPMC; цель лечения — поддерживать риск развития СПИДа на уровне менее 10% в год и риск смерти мене 5% в год (табл. 3 и 4).

Таблица 3. Рекомендации PENTA по началу АРТ ( http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/guidelines.htm)

Дети первого года жизни
1. Клинические показания
  • Начинать АРТ у всех детей со стадией B или C (СПИД) по классификации CDC.
2. Другие показания
  • Начинать АРТ у всех детей с долей лимфоцитов CD4 Настоятельно рекомендуется начинать АРТ при вирусной нагрузке >1 млн мл-1.
  • Многие специалисты назначают АРТ всем детям первого года жизни, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
Дети 1-3 лет
1. Клинические показания
  • Начинать АРТ у всех детей со стадией C.
2. Другие показания
  • Начинать АРТ у всех детей с долей лимфоцитов CD4 Настоятельно рекомендуется начинать АРТ при вирусной нагрузке >250 000 мл-1.
Дети 4-8 лет
1. Клинические показания
  • Начинать АРТ у всех детей со стадией C.
2. Другие показания
  • Начинать АРТ у всех детей с долей лимфоцитов CD4 Настоятельно рекомендуется начинать АРТ при вирусной нагрузке >250 000 мл-1.
Дети 9-12 лет
1. Клинические показания
  • Начинать АРТ у всех детей со стадией C.
2. Другие показания
  • Начинать АРТ у всех детей с долей лимфоцитов CD4 Настоятельно рекомендуется начинать АРТ при вирусной нагрузке >250 000 мл-1.
Подростки 13-17 лет
1. Клинические показания
  • Начинать АРТ у всех подростков со стадией C.
2. Другие показания
  • Начинать АРТ у всех подростков с числом лимфоцитов CD4 200-350 мкл-1.

Таблица 4. Принятые в США рекомендации по использованию АРВ препаратов для лечения ВИЧ-инфекции у детей (http://aidsinfo.nih.gov/guidelines).

А. Показания у началу АРТ у детей младше 12 мес жизни

Клиническая категория   Доля лимфоцитов CD4 Вирусная нагрузка 1 Рекомендации
Симптоматические течение (клиническая категория A, B или C) или Любая Начать лечение
Бессимптомное течение (клиническая категория N) и > 25 % (иммунологическая категория 1) Любая Можно начать лечение2

1 У детей первого года жизни вирусная нагрузка выше, чем у детей более старшего возраста и взрослых. Поскольку высокая вирусная нагрузка на первом году жизни отмечается и у детей с быстрым прогрессированием болезни, и с медленным, в этом возрасте ее затруднительно использовать в качестве показания к АРТ.

2 Поскольку у детей первого года жизни ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у более старших детей и взрослых, некоторые специалисты назначают лечение всем ВИЧ-инфицированным детям в возрасте до 6 мес или до 12 мес независимо от их клинических, вирусологических и иммунологических показателей.

Б. Показания к началу АРТ у детей в возрасте 1 год и старше

Клиническая категория   Доля лимфоцитов CD4   Вирусная нагрузка Рекомендации
СПИД (стадия C) или   Любая Начать лечение
Легкое или умеренное симптоматическое течение (стадия A или B) или 15-25% 1 (иммунологическая категория 2) или >=100 000мл-1 2 Можно начать лечение
Бессимптомное течение (стадия N) и > 25% (иммунологическая категория 1) и -1 2 Многие специалисты откладывают лечение, но пристально наблюдают за клиническими, иммунологическими и вирусологическими параметрами

1 Многие специалисты начинают АРТ при доле лимфоцитов CD4 15-20%, а у детей с долей лимфоцитов CD4 21-25% откладывают лечение и тщательно наблюдают ребенка.

2 Вирусная нагрузка, которая служит показанием к АРТ у детей без клинических и иммунологических нарушений, остается спорной; некоторые специалисты начинают лечение бессимптомной инфекции у детей с вирусной нагрузкой 50 000-100 000 мл-1.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам