» Беременность и ВИЧ-инфекция

Беременность и ВИЧ-инфекция

Беременность и ВИЧ-инфекция

С введением антиретровирусной профилактики и планового кесарева сечения перинатальная (вертикальная) передача ВИЧ стала редкостью. В начале 90-х годов в США и Европе частота вертикальной передачи ВИЧ составляла 15-20%, сегодня — почти в десять раз меньше (Connor, 1994; European Collaborative Study, 2001; Marcollet, 2002; Hollwitz, 2004). Послеродовой передачи ВИЧ можно избежать, если мать не будет кормить ребенка грудью.

Лечение ВИЧ-инфекции за это время тоже изменилось. Сегодня беременность больше не служит противопоказанием к АРТ, и у каждой беременной решение о лечении принимают исходя из индивидуальных обстоятельств (Cooper, 2002; CDC, 2005).

В данной главе приводится обзор различных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции у беременных и по перинатальной медикаментозной профилактике.

При написании главы использованы рекомендации следующих Обществ по борьбе со СПИДом: европейского (Coll, 2002), германского (DAIG) и австрийского (OEAG) (DAIG, 2003), а также рекомендации, действующие в США (CDC, 2005). Подробные и регулярно обновляемые рекомендации США можно найти также на сайте по ВИЧ/СПИДу Государственной службы здравоохранения США: http://hiv.net/link.php?id=190.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных

Начало АРТ во время беременности
Оценку показаний к АРТ и выбор препаратов проводят по тем же принципам, что и у небеременных (см. главу «АРТ 2005»). Поскольку у 10-20% беременных отмечается физиологическое снижение числа лимфоцитов CD4, до начала терапии нужно правильно определить пороговые значения. Согласно германо-австрийским рекомендациям и рекомендациям CDC, в отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции показаниями к АРТ служат:

  • число лимфоцитов CD4 менее 200-350 мкл-1;
  • вирусная нагрузка более 50 000-100 000 мл-1 (измерение методом ПЦР с обратной транскрипцией или методом разветвленной ДНК, версия 3,0).

Перед началом лечения одной из обычных комбинированных схем следует провести исследование на лекарственную устойчивость (см. главу «Исследование устойчивости ВИЧ»).

При составлении плана лечения важно учитывать следующие правила.

1) В схему терапии нужно включить зидовудин (Ретровир™), если исследование устойчивости к нему дало отрицательный результат.

2) В I триместре беременности эфавиренз (Сустива™, Стокрин™) противопоказан из-за риска тератогенного действия.

3) Комбинация диданозина (Видекс™) со ставудином (Зерит™) у беременных не применяется из-за риска тяжелой митохондриопатии (Bristol-Myers, 2001).

Даже если во время беременности будет достигнуто максимальное подавление вирусной активности, это не исключает передачи ВИЧ ребенку. Поэтому даже при успешной АРТ у беременной рекомендуется проводить профилактику перинатальной передачи ВИЧ (см. раздел «Антиретровирусная профилактика вертикальной передачи»).

Таблица 1. Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных
Разъяснение риска: только зидовудин одобрен для профилактики перинатальной передачи.
Исследование на лекарственную устойчивость ВИЧ.
Эфавиренз (Сустива™) противопоказан в I триместре беременности (тератогенность).
Противопоказана гидроксимочевина (тератогенность).
Противопоказано сочетание ставудина с диданозином (Зерит™ + Видекс™) из-за токсичности для митохондрий.
Невирапин гепатотоксичен у женщин с числом лимфоцитов CD4 > 250 мкл-1.
Повышена токсичность комбинированной терапии, поэтому необходимо ежемесячно измерять уровень лактата, актив- ность печеночных аминотрансфераз, вирусную нагрузку и число лимфоцитов CD4.
Требуется измерение концентрации препаратов в плазме и при необходимости коррекция доз.
Продолжение АРТ во время беременности

У все большего числа женщин беременность наступает на фоне лечения антиретровирусными препаратами.

Как правило, если беременность диагностируется после первого триместра, АРТ следует продолжать. Перерыв в лечении может привести к росту вирусной нагрузки и нарушениям иммунитета, и как следствие — прогрессированию болезни и ухудшению иммунного статуса матери и плода. Зидовудин в составе комбинированной схемы следует назначать не позднее 32-й недели беременности.

Если беременность диагностируется на первом триместре, женщину следует проинформировать о пользе и риске лечения в этом периоде. При условии тщательного лабораторного контроля и УЗИ АРТ можно продолжать даже в первом триместре, особенно при нарушенном иммунном статусе. На ранних сроках беременности следует избегать препаратов, оказывающих эмбриотоксическое действие (табл. 1). В остальных случаях — особенно если беременность установлена на самых ранних сроках — во избежание эмбриотоксичности АРТ можно прервать до окончания первого триместра, или 13-й недели беременности. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы дать однозначные рекомендации для каждого отдельного случая. Принимая решения, нужно учитывать индивидуальные клинические, иммунологические и вирусологические обстоятельства и известные или предполагаемые воздействия на плод. Регулярно обновляемые данные о действии АРВ препаратов у беременных можно найти в интернете на сайте http://hiv.net/link.php?id=189.

Если принимается решение прервать лечение, следует отменить все препараты (НИОТ и ИП) одновременно (и одновременно возобновлять их в дальнейшем) — во избежание развития лекарственной устойчивости.

При отмене схем, содержащих ННИОТ, нужно избегать функциональной монотерапии, обусловленной длительным периодом полувыведения одного из препаратов. Фармакокинетические исследования показывают, что измеримые уровни невирапина сохраняются в крови до трех недель после его отмены. Рекомендуется или продолжать лечение двумя аналогами нуклеозидов в течение некоторого времени после отмены невирапина, или заменить невирапин ИП (усиленным ритонавиром), или продолжать лечение схемой, содержащей ННИОТ.

Комбинированная терапия во время беременности

В специализированной медицинской литературе все чаще обсуждается начало со второго триместра комбинированной терапии у беременных с вирусной нагрузкой в плазме более 1000 мл-1. Комбинированная терапия предлагается пациенткам как «лучшая» профилактика, даже если АРТ не показана женщине по иммунологическим и вирусологическим критериям. Такой подход основан на гипотезе, согласно которой снижение вирусной нагрузки означает снижение риска передачи вируса ребенку.

Кроме того, обсуждается возможность родоразрешения через естественные родовые пути при условии низкой вирусной нагрузки. При вирусной нагрузке менее 1000 мл-1 у женщин, получающих ВААРТ, кесарево сечение не дает преимуществ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (Shapiro, 2004). Поэтому в США, Франции, Швейцарии и ряде других европейских стран у женщин с вирусной нагрузкой к моменту родов менее 1000 мл-1 (или не определяемой вирусной нагрузкой), роды ведут через естественные родовые пути, если нет риска акушерских осложнений.

Перерыв в лечении

Женщины, которые прекратили прием АРВ препаратов во время беременности из-за неукротимой рвоты, должны возобновить лечение при первой возможности. В этом случае как и в остальных, нужно соблюдать следующее правило: отменять все препараты одновременно и возобновлять их прием одновременно, и избегать при этом функциональной монотерапии препаратами с длительным периодом полувыведения.

Наблюдение

Каждый месяц нужно определять концентрацию гемоглобина для исключения анемии, обусловленной зидовудином, активность аминотрансфераз для выявления гепатотоксичности и уровень лактата для выявления ранних признаков лактацидоза, а также число лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку. Если схема включает ИП, очень важно тщательно следить за уровнем глюкозы плазмы (Watts, 2004). Необходимо выявлять и лечить инфекции половых путей. Хламидиоз, трихомоноз и бактериальный вагиноз повышают риск преждевременных родов. Последние, а также преждевременное излитие околоплодных вод и инфекционный амнионит повышают риск передачи ВИЧ.

Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных
Таблица 2. Антиретровирусные препараты при беременности
Предпочтительные НИОТ (хорошо проникают через плаценту) Зидовудин + ламивудин
Зидовудин + диданозин
Зидовудин метаболизируется в плаценте; риск токсичности для митохондрий в порядке убывания: зальцитабин > диданозин >ставудин > зидовудин > ламивудин > абакавир > тенофовир
Альтернативные НИОТ (хорошо проникают через плаценту) Ставудин + ламивудин
Абакавир
Тенофовир
Эмтрицитабин
Побочные эффекты в PACTG 332 не выявлены.
Недостаточно сведений в литературе.
Нет данных литературы о применении у человека.
Альтернатива ламивудину, данных нет
ННИОТ (хорошо проникают через плаценту) Невирапин Часто используется для перинатальной профилактики. У беременных повышена гепатотоксичность; индукция ферментов; частота мутаций устойчивости около 20% даже при одно- или двукратном приеме препарата
ИП (плохо проникают через плаценту) Нелфинавир
Индинавир
Ритонавир
Лопинавир/ритонавир
Саквинавир мягк. желат. капсулы
Ампренавир
Фосампренавир
Атазанавир
Часто используется; нередко заменяется усиленными ИП.
Гипербилирубинемия, нефротоксичность.
Плохо переносится, используется только для усиления активности других препаратов.
Ограниченный опыт использования.
Низкие уровни в плазме, используется только при усилении ритонавиром.
Мало данных.
Нет опыта использования.
Нет опыта использования; непрямая гипербилирубинемия
Ингибиторы слияния Энфувиртид Описаны только отдельные клинические случаи

В связи с риском эмбриотоксичности и изменениями печеночного метаболизма лечение беременных имеет некоторые особенности (CDC, 2005) (табл. 2). Важно понимать, что определяемая вирусная нагрузка в плазме всегда требует исследования на лекарственную устойчивость. В США, например, устойчивость к зидовудину обнаруживается примерно у 17% беременных (Palumbo, 2001), и прогноз у инфицированных детей в таких случаях неблагоприятный (Итальянский регистр ВИЧ-инфекции у детей, The Italian Register for HIV Infection in Children, 1999).

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам