»
Главная
»
Антиретровирусная профилактика вертикальной передачи ВИЧ
Стандартные комбинированные схемы АРТ следует предлагать всем ВИЧ-инфицированным беременным
независимо от вирусной нагрузки, объясняя их пользу для профилактики передачи ВИЧ. Эти схемы особенно показаны при вирусной нагрузке > 10 000 мл-1. Комбинированную профилактику назначают на
период с 32-й недели беременности до окончания родов (табл. 4).
При использовании комбинации зидовудина с ламивудином возможно развитие мутации устойчивости в
кодоне M184 (Mandelbrot, 2001). Поэтому все чаще для профилактики используют ВААРТ.
| Таблица 4. Комбинированная профилактика при вирусной нагрузке > 10 000 мл-1 без дополнительных факторов риска |
|
После исследования на лекарственную устойчивость назначить с 32+0 недели беременности: Зидовудин 2 x 250-300 мг + второй НИОТ + ННИОТ или усиленный ИП (третий НИОТ используют редко). В родах (плановое кесарево сечение с 37+0 до 37+6 недели беременности): в/в введение зидовудина в качестве стандартной профилактики: 2 мг/кг в/в в течение 1 ч как «насыщающая доза» примерно за 3 ч до операции 1 мг/кг в/в во время операции до извлечения ребенка. Монопрофилактика зидовудином у новорожденных: 2 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 2-4 недель или 1,5 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 10 дней. |
У женщин, которые получали АРТ до беременности, в схему терапии начиная с 32-й недели беременности нужно включить зидовудин. В схемах, содержащих ставудин, его следует заменить на другой активный препарат из-за антагонизма ставудина и зидовудина.
Если ВИЧ-инфекция диагностирована только к моменту родов, при высоком риске вертикальной передачи (высокая вирусная нагрузка, осложнения в родах) мать и ребенок должны получить двух- или трехкомпонентную профилактику (зидовудин + ламивудин ± невирапин).
Однокомпонентную профилактику зидовудином с 32-й недели беременности можно применять у женщин с вирусной нагрузкой менее 10 000 мл-1 (DAIG, 2003), особенно менее 1000 мл-1 (CDC, 2005), которые хотят ограничить воздействие АРВ препаратов на ребенка (CDC, 2005). Однако эффективность такой профилактики спорна и не только потому, что все чаще обнаруживаются устойчивые к зидовудину штаммы, но и потому, что устойчивость может развиться в ходе такой профилактики. Однокомпонентная профилактика зидовудином во время беременности здесь упоминается лишь для полноты картины: эта схема устарела и используется редко.
| Таблица 5. Однокомпонентная профилактика зидовудином при низкой вирусной нагрузке (определенно ниже 10 000 мл-1), бессимптомной ВИЧ-инфекции и неосложненной беременности — считается устаревшей из-за риска развития лекарственной устойчивости. |
|
После исследования на лекарственную устойчивость назначить с 32+0 недели беременности Зидовудин 2 x 250-300 мг внутрь. В родах (плановое кесарево сечение с 37+0 до 37+6 недели беременности): зидовудин 2 мг/кг в/в в течение 1 ч как «насыщающая доза» примерно за 3 ч до операции, зидовудин 1 мг/кг в/в во время операции до извлечения ребенка. Монопрофилактика зидовудином у новорожденных: зидовудин 2 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 2-4 недель или 1,5 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 10 дней. |
При наличии дополнительных факторов риска требуются усиленные профилактические меры (табл. 6).
| Факторы риска | |
| Многоплодная беременность | Мать: монопрофилактика зидовудином или комбинированная профилактика, например: зидовудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + нелфинавир или усиленный ИП с 29+0 недели беременности Дети: зидовудин 4 недели |
| Преждевременные роды | Мать: комбинированная профилактика, например: зидовудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + нелфинавир или усиленный ИП |
| Преждевременные роды с 33+0 по 36+6 неделю беременности или профилактика зидовудином | Мать: в дополнение к зидовудину или комбинированной терапии: невирапин* Ребенок: двухкомпонентная профилактика для новорожденных |
| Факторы высокого риска | |
| Недоношенность 4 ч или инфекционный амнионит или повышение вирусной нагрузки в конце беременности | Мать: в дополнение к зидовудину или комбинированной терапии: невирапин*. Ребенок: трехкомпонентная профилактика |
| Режущая травма ребенка или заглатывание геморрагической амниотической жидкости или ВИЧ-инфекция, диагностированная только после родов | Ребенок: трехкомпонентная профилактика |
* Если мать принимала невирапин во время беременности, снижается период полувыведения препарата, поэтому нужно увеличить дозу невирапина или выбрать другой вид усиленной профилактики. После монопрофилактики невирапином у 20% матерей появляются штаммы, устойчивые к невирапину. Поэтому рекомендуется по возможности проводить комбинированную профилактику, например, в сочетании с двумя НИОТ в течение 1-3 недель (например, с диданозином или зидовудином и диданозином или ставудином и диданозином; ламивудин не рекомендуется из-за быстрого развития устойчивости) или в сочетании с усиленным ИП.
Источник: www.eurasiahealth.org