» Заболевания кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных

Заболевания кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных

Заболевания кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных

Введение

С тех пор, как в 1981 г. в медицинской литературе появились первые сообщения о СПИДе, заболевания кожи и слизистых заняли важное место в клинической диагностике приобретенного иммунодефицита. Саркома Капоши у молодых мужчин-гомосексуалистов была первым наглядным симптомом СПИДа (Friedman-Kien, 1981, 1990). Кроме того, в качестве клинических маркеров приобретенного иммунодефицита были описаны такие оппортунистические инфекции кожи и полости рта, как герпес и кандидоз (Gottlieb, 1981; Siegal, 1981). В первые годы эпидемии у ВИЧ-инфицированных были описаны многочисленные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные кожные заболевания, а также множество необычных проявлений распространенных дерматозов (Friedman-Kien, 1989; Farthing, 1989; Schofer, 1990; Schofer, 1991; Berger, 1997).

Нарушения клеточного иммунитета позволяют условно-патогенным микроорганизмам проникать в ткани и вызывать оппортунистические инфекции. Такие инфекции, а также обычные инфекции у больных с иммунодефицитом могут протекать очень тяжело и угрожать жизни.

В табл. 1 перечислены самые частые кожные болезни у ВИЧ-инфицированных (по данным проспективного долгосрочного исследования, которое проводилось в 1983 —2004 гг. в Отделении дерматологии и венерологии Университетской больницы Франкфурта-на-Майне, Германия).

Заболеваемость болезнями кожи и слизистых и их распространенность в разных странах различаются, что объясняется климатом, эндемическими заболеваниями, уровнем санитарно-гигиенических условий, доступностью специализированной медицинской помощи и лекарств, а также социальными, экономическими и культурными факторами. К группам риска относятся гомосексуалисты, потребители инъекционных наркотиков и дети; эти группы играют важную роль в заболеваемости и распространенности болезней кожи и слизистых, обусловленных ВИЧ-инфекцией (Tzung, 2004; Geoghagen, 2004; Shimizu, 2000; Munoz-Perez, 1998; Sivayathorn, 1995; Smith, 1994; Pallangyo, 1992).

Среди болезней, передаваемых половым путем, мягкий шанкр служит важным индикатором распространенности ВИЧ в тропических и субтропических районах, а в Европе более важными показателями служат заболеваемость герпесом и рост заболеваемости сифилисом у гомосексуалистов. Недавно опубликовано сообщение о том, что у гомосексуалистов в крупных европейских городах растет заболеваемость венерической лимфогранулемой и хламидиозом (возбудитель — Chlamydia trachomatis серотипов L1-3). Не исключено, что причиной этому служит изменения полового поведения мужчин-гомосексуалистов в последние 5-7 лет. Страх заражения ВИЧ при опасных половых контактах уменьшился, так как благодаря ВААРТ больные живут дольше и чувствуют себя лучше, чем больные СПИДом раньше.

ВИЧ-инфекция уже не воспринимается как смертный приговор, так как ВААРТ снижает вирусную нагрузку и сокращает число и тяжесть осложнений. Кроме того, многие люди не знают о риске заражения сифилисом и другими ЗППП при оральных контактах.

В городах сифилис у гомосексуалистов сегодня обнаруживается в 4-10 раз чаще, чем в 2000 г. У женщин роста заболеваемости и распространенности сифилиса в Европе пока не наблюдается, однако можно ожидать, что уже в ближайшие годы эпидемия сифилиса у гомосексуалистов повлечет за собой и эпидемию у гетеросексуального населения. По данным Института Роберта Коха в Берлине в 2003 г. число новых случаев сифилиса более чем на 1000 превысило число зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции (RKI, 2003).

Теперь уже не вызывает сомнений, что клеточный иммунитет играет важную роль в защите от эпителиальных опухолей. Риск развития плоскоклеточного и базальноклеточного рака, лимфом и даже меланомы зависит от длительности иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного. Сегодня благодаря ВААРТ ВИЧ-инфицированные живут дольше, чем раньше. Поэтому их нужно внимательно наблюдать на предмет первичных злокачественных новообразований кожи, таких как базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома и лимфома кожи.

Таблица 1. Частота кожных заболеваний у 2149 ВИЧ-инфицированных. Данные Отделения дерматологии и венерологии больницы Университета Гете, Франкфурт-на-Майне

Название заболевания Число больных Доля от всех ВИЧ-инфицированных пациентов
Кандидозный стоматит 636 30%
Себорейный дерматит 619 28%
Ксероз 600 28%
Дерматофития 502 23%
Фолликулит 492 23%
Сифилис (активный или наличие антител) 485 23%
Саркома Капоши 460 21%
Зуд 436 20%
Остроконечные кондиломы 368 17%
Кандидоз, кроме кандидозного стоматита 355 16%
Лекарственная сыпь 349 16%
Герпес половых органов и перианальной области 349 16%
Опоясывающий лишай 345 16%
Гонорея (текущая или в анамнезе) 340 16%
Бактериальные инфекции 315 15%
Контагиозный моллюск 301 14%
Бородавки (вирус папилломы человека) 278 13%
Герпес лица и полости рта 214 10%
Волосистая лейкоплакия рта 188 9%
Выпадение волос 135 6%
Псориаз 117 5%
Базальноклеточный рак 25 1,2%
Плоскоклеточный рак 23 1,1%
Меланома 9 0,4%
Общее число больных за 1982-2000 гг. 2149 100%

Примечание: В таблице приведена статистика по 2149 ВИЧ-инфицированным, обратившимся в Университетскую больницу Франкфурта-на-Майне в период с 1982 по 2000 гг. в связи с поражениями кожи. У большинства больных ВИЧ-инфекция к моменту обращения уже была диагностирована, у остальных она была диагностирована при поступлении по клиническим маркерам тяжелого приобретенного иммунодефицита и подтверждена положительным результатом тестирования на ВИЧ. Большинство больных (75%) наблюдались в период до появления ВААРТ (в период с 1982 по 1996 гг.). Начиная с 1996 г., более 80% больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, проживающих во Франкфурте-на-Майне, получают ВААРТ. С началом ВААРТ частота оппортунистических инфекций кожи и саркомы Капоши резко снизилась (на 90%). У ВИЧ-инфицированных, которые не получают ВААРТ, или у которых инфекция не диагностирована, частота кожных инфекций по-прежнему остается высокой.

Как и других больных с длительным иммунодефицитом (например, перенесших трансплантацию органов) ВИЧ-инфицированных нужно периодически осматривать на предмет меланомы, а также других новообразований кожи, включая солнечный кератоз (Schofer, 1998). Нужно учитывать воздействие таких канцерогенных факторов как УФ-облучение, курение и инфекции, вызванные онкогенными вирусами (особенно вирусом папилломы человека типов 16 и 8). Предраковые заболевания кожи, такие как солнечный кератоз, бовеноидный папулез, болезнь Боуэна и дисплазия шейки матки и заднепроходного канала, нужно лечить безотлагательно и активно. Рак заднепроходного канала, который обычно встречается у пожилых мужчин, сегодня все чаще встречается у молодых ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов. По имеющимся данным, риск этих новообразований зависит не от тяжести иммунодефицита, а от его общей продолжительности. Как и при нормальном иммунитете следует учитывать такие факторы, как особенности пигментации и тип светочувствительности кожи, образ жизни и регион проживания (уровень инсоляции).

Дерматологическое обследование и лечение ВИЧ-инфицированных

У больных с поздней стадией ВИЧ-инфекции часто обнаруживаются кожные заболевания, которые широко распространены у населения в целом (табл. 1), однако у них встречаются и уникальные для ВИЧ-инфекции поражения кожи. Тщательное дерматологическое обследование позволяет диагностировать тяжелые системные инфекции, такие как криптококкоз, бактериальный ангиоматоз, волосистую лейкоплакию рта и инфекцию кожи, вызванную Penicillium marneffei. Распространенные дерматозы у ВИЧ-инфицированных часто протекают атипично и нередко представляют трудности для диагностики. Например, герпес лица и полости рта может протекать с большими поверхностными эрозиями или глубокими язвами, а не классическими мелкими везикулами на гиперемированном основании. Сыпь при вторичном сифилисе может изъязвляться и образовывать пустулезный сифилид в виде язвы, покрытой многослойной коркой (сифилитическую рупию), сопровождаться высокой лихорадкой и общими симптомами (злокачественный сифилис). В связи с этим важно при любой сыпи до начала лечения проводить посев на культуру клеток, биопсию и исследование мазков с элементов сыпи.

Таблица 2. Диагностические методы

Показание Метод Интерпретация
Язвы (особенно при подозрении на сифилис), экссудативные очаги (широкие кондиломы, подозрение на вторичный сифилис) Микроскопия в темном поле
Получить экссудат (сдавить очаг двумя пальцами, при необходимости под анестезией) и нанести его на предметное стекло, закрыть покровным стеклом; исследовать под микроскопом в темном поле (?1000). Язвы во рту: исследование невозможно из-за сапрофитных бактерий
Отрицательный результат не исключает сифилиса; ложно-отрицательный результат может быть обусловлен приемом антибиотиков или использованием антисептиков. Положительный результат подтверждает диагноз
Новообразования, неясные очаги, а также необходимость подтверждения клинического диагноза Биопсия
Проводится под местной анестезией: пункционная биопсия (столбик ткани 4 мм); при необходимости — тотальная биопсия. Материал фиксируют в 10% формалине, для специальных исследований (иммуногистологического, электронной микроскопии, типирования вируса папилломы человека) используют только физраствор.
Заключение составляется опытным патоморфологом
Подозрение на дерматофитию Соскоб кожи для исследования с гидроксидом калия
Очистить кожу 70% раствором этилового спирта, высушить на воздухе. С помощью скальпеля или предметного стекла сделать соскоб и нанести материал на стекло. Добавить каплю 10-20% раствора гидроксида калия и закрыть покровным стеклом. Примерно через 20 минут или сразу, немного подогрев стекло, изучить под микроскопом при увеличе- нии ? 10-40 для выявления элементов дерматофитов. Соскоб можно использовать и для посева
Элементы дерматофитов (споры и гифы) не растворяются гидроксидом калия и заметны при световой микроскопии
Подозрение на герпес (группы ве- зикул или язвы) Выявление герпесвирусов
Берут мазок со дна кожного очага (для посева использовать наборы Culturette™); чтобы получить клетки, нужно надавить на очаг. Материал наносят на предметное стекло и сразу проводят реакцию прямой иммунофлюоресценции, которая позволяет различить вирус простого герпеса и вирус varicella-zoster
Проба Цанка: многоядерные гигантские клетки (окрашивание по Гимзе или Райту, увеличение ?400). Выделение вируса в посеве подтверждает диагноз; выявление вирусной ДНК или антигена не позволяет отличить живые и погибшие вирусы
Сыпь, предварительный диагноз — контактный дерма- тит Аллергические пробы Серологические пробы (радиоаллергосорбентный тест, реакция бласттрансформации лимфоцитов ); кожные пробы для реакций первого типа: пунктационные и внутрикожные, пробы для реакций четвертого типа: скарификационные и аппликационные. Выполнять и трактовать пробы должен аллерголог Диагноз ставится аллергологом

Поскольку у ВИЧ-инфицированных повышен риск заражения другими ЗППП (в связи с общими с ВИЧ путями передачи), необходимо проводить скрининг на эти заболевания. За последние 3 года 39% больных сифилисом, поступивших в наше отделение, были инфицированы ВИЧ. Дерматологическое обследование должно включать полный осмотр слизистых, осмотр полости рта и анальной области, пальпацию лимфоузлов. Стандартные схемы лечения болезней кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных бывают не эффективными из-за лекарственной устойчивости возбудителя. В этих случаях назначают высокие дозы препаратов или препараты второго и третьего ряда (Osborne, 2003).

Влияние ВААРТ на болезни кожи и слизистых

Появление в 1996 г. ВААРТ в корне изменило ситуацию с кожными болезнями у ВИЧ-инфицированных. Частота оппортунистических инфекций и клинических проявлений саркомы Капоши сократилась в 10 раз (Reinmoller, 1997; Schofer, 1998; Sepkowitz, 1998; Calista, 2002). В одной из итальянских больниц после появления ВААРТ общее число ВИЧ-инфицированных с заболеваниями кожи сократилось на 40%; при этом доля больных с кожными инфекциями уменьшилась с 66 до 53%; с неинфекционными воспалительными болезнями — с 25 до 21%; однако доля больных с лекарственными реакциями выросла с 8 до 23% (Calista, 2002). Кожные побочные эффекты АРВ препаратов описаны в конце главы в Приложении 2.

Атипичное течение кожных болезней и устойчивость к терапии, которые очень часто наблюдались у больных с тяжелым иммунодефицитом до начала ВААРТ, сегодня стали редкостью. Сегодня они встречаются у больных, не получающих АРТ (Mirmirani, 2001). Кожные инфекции и воспалительные заболевания кожи сегодня сменились лекарственной сыпью, которую могут вызывать около двадцати имеющихся на сегодня АРВ препаратов. У некоторых больных восстановление иммунитета через 1-2 мес ВААРТ приводит к различным клиническим проявлениям, получившим название синдром восстановления иммунитета.

Лекарственная сыпь может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, а также проявляться фолликулитом, крапивницей, токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла) и другими поражениями кожи. Тяжелая, угрожающая жизни сыпь, например синдром Стивенса-Джонсона или синдром Лайелла, описаны в основном у больных, получавших комбинированное лечение зидовудином, диданозином, невирапином, индинавиром или ампренавиром. В 86% случаев такая сыпь появилась в первые 4 недели лечения (Rotunda, 2003). Менее тяжелые виды сыпи без поражения слизистых, образования волдырей и общих симптомов (кроме зуда) можно лечить антигистаминными средствами и глюкокортикоидами без отмены АРВ препарата. Особенно важно это у больных, у которых выбор АРВ препаратов уже ограничен лекарственной устойчивостью или тяжелыми побочными эффектами, например, токсичностью для костного мозга или полинейропатией. Больных, у которых лечение продолжают несмотря на сыпь, нужно тщательно наблюдать. Доза глюкокортикоидов не должна превышать 1 мг/кг/сут в пересчете на преднизон.

Волдыри, поражение слизистых и общие симптомы (реакция гиперчувствительности) служат абсолютными показаниями к отмене АРТ. Синдром Лайелла (например, вызванный эфавирензом или невирапином) и синдром гиперчувствительности (например, вызванный абакавиром) могут привести к смерти. Перед тем, как назначить лечение кожной болезни, нужно тщательно проанализировать риск лекарственных взаимодействий с ВААРТ (см. гл. «Лекарственные взаимодействия», а также Mc Nicoll, 2004). Производные азолов, ретиноиды и препараты, в метаболизме которых участвует цитохром p450 , часто взаимодействуют с АРВ препаратами.

Иммуносупрессивную терапию (в частности УФ или циклоспорин) следует ограничить тяжелыми аутоиммунными и некоторыми другими заболеваниями, и применять только при тщательном клиническом и лабораторном наблюдении. Светолечение и химиотерапия могут спровоцировать обострение вирусных инфекций, в частности опоясывающего лишая и герпеса, развитие эпителиальных опухолей и повышение концентрации ВИЧ в крови. Несмотря на это светолечение (УФ-B 311 нм) дает хорошие результаты у ВИЧ-инфицированных с тяжелым зудом, связанным с папулезными дерматозами или эозинофильным фолликулитом, не поддающимся другим видам лечения. На фоне ВААРТ светолечение не вызывает заметного ухудшения иммунного статуса.

Установить причину лекарственной сыпи бывает трудно, особенно если больной параллельно принимает препараты, не назначенные врачом. Следует расспросить больного, принимал ли он фитопрепараты, витамины, минеральные или пищевые добавки. Лекарственные реакции могут быть обусловлены сенсибилизацией или токсичностью различных веществ (Witkowski, 2003). В литературе описаны случаи пищевой крапивницы, отека Квинке и сыпи (Gised, 1996).

Лечение саркомы Капоши зависит от ее клинических проявлений, иммунного статуса больного и других симптомов, обусловленных ВИЧ-инфекцией (см. гл. «Саркома Капоши»).

Заключение

Дерматологи должны знать проявления, диагностику и лечение кожных болезней, обусловленных ВИЧ-инфекцией. Эти знания необходимы также всем врачам, оказывающим помощь ВИЧ-инфицированным.

Поскольку АРТ назначается пожизненно и сопряжена с осложнениями, риском непереносимости препаратов, развития эпителиальных опухолей под действием УФ-излучения и онкогенных вирусов, рекомендуется, чтобы перед началом АРТ все больные получали консультацию дерматолога. Необходим полный осмотр кожи с особым вниманием к проявлениям ЗППП. Необходимо проконсультировать больного о способах защиты от солнечного излучения и кожных инфекций, в особенности при наличии ксероза, а также подчеркнуть необходимость придерживаться безопасных половых связей.

Несмотря на то, что с появлением ВААРТ оппортунистические инфекции стали встречаться реже, знание этих болезней и их адекватное лечение по-прежнему имеют большое клиническое значение. В странах, в которых ВААРТ не проводится, по-прежнему встречается полный спектр этих кожных болезней. Важную роль играют дерматологические маркеры тяжелого приобретенного иммунодефицита (см. Приложение 1) (Schofer, 1991), особенно когда у больного обнаруживается сразу несколько заболеваний. В отсутствие других причин иммунодефицита нужно настаивать, чтобы больной прошел тестирование на антитела к ВИЧ.

Сегодня особое внимание обращено к сифилису, так как он нередко сопутствует ВИЧ-инфекции. В Западной Европе заболеваемость сифилисом выросла в 4-10 раз за последние 4 года. Поскольку ВИЧ и Treponema pallidum передаются одними и теми же путями, каждый больной сифилисом должен пройти обследование на ВИЧ. При отрицательном результате нужно учесть возможность отсроченной сероконверсии и повторить исследование через 3 мес.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам