» Воспалительный синдром восстановления иммунитета

Воспалительный синдром восстановления иммунитета

Воспалительный синдром восстановления иммунитета

В середине 1997 — начале 1998 гг. у ВИЧ-инфицированных, несколько недель принимавших ВААРТ, впервые были описаны случаи атипичного течения цитомегаловирусного ретинита (Jacobsen, 1997) и абсцедирующей инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare (Race, 1998). Несмотря на различия возбудителей, патогенеза и локализации инфекции, во всех этих случаях имелся выраженный воспалительный компонент и значительное восстановление иммунитета у больных. В связи с этим возникло подозрение, что эти проявления могут составлять синдром, в основе которого лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРТ латентную инфекцию (DeSimone, 2000). Со временем установился термин «воспалительный синдром восстановления иммунитета» (ВСВИ), который стали использовать применительно к проявлениям множества болезней. По большей части эти проявления существенно отличались от наблюдавшихся до появления ВААРТ. Атипичность клинических или рентгенологических симптомов перестала удивлять: общее правило для ВСВИ — возможно все.

Как часто развивается ВСВИ? По нашим данным, у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл -1 его частота составляет около 5 10%. По-видимому, наиболее важным прогностическим фактором является высокая вирусная нагрузка перед началом лечения (Hoffmann, 1999). Некоторые авторы приводят частоту ВСВИ в 25% (French, 2000), однако нам она кажется завышенной.

Микобактериальные инфекции и ВСВИ. Необычных случаев свищевого лимфаденита, абсцессов кожи и мышц, остеомиелита, нефрита и менингита, вызванных атипичными микобактериями, описано так много, что здесь невозможно их даже просто перечислить. Из 83 больных, начавших ВААРТ при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл -1, микобактериальные инфекции в первые недели терапии развились у 6 больных, у 4 из них они были вызваны Mycobacterium avium-intracellulare (Hoffmann, 1998/1999). Гнойный лимфаденит обычно развивается в первые недели ВААРТ. Возбудителем может быть не только Mycobacterium avium-intracellulare: недавно был описан случай, вызванный Mycobacterium xenopi (Chen, 2004).

Описано немало случаев туберкулеза (John, 1998; Chien, 1998), протекавшего по типу «парадоксальной реакции» на противотуберкулезное лечение, известной с 50-х гг. Во всех этих случаях в начале правильной противотуберкулезной терапии у больных с восстановлением иммунитета на фоне ВААРТ возникало резкое ухудшение состояния. Описаны менингит и выраженная лимфаденопатия с неспецифической гистологической картиной, которые быстро и хорошо поддавались лечению глюкокортикоидами. В одном исследовании у 4 из 5 больных, у которых при повышении числа лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ возникли клинически выраженные инфекции, вызванные атипичными микобактериями, in vitro обнаружено существенное усиление специфического клеточного иммунного ответа против Mycobacterium avium-intracellulare. Это говорит о том, что в этих случаях произошла активация ответа на бессимптомную инфекцию (Foudraine, 1999).

ЦМВ-инфекция и ВСВИ. Описано немало случаев атипичного течения ЦМВ-инфекций на фоне ВААРТ. Воспалительный ЦМВ-ретинит с эндофтальмитом, который может привести к потере зрения, папиллит и отек желтого пятна сегодня считаются отдельными синдромами, которые существенно отличаются от типичного ЦМВ-ретинита, описанного до появления ВААРТ (Jacobson, 1997; Whitcup, 2000). Неоваскуляризация угрожает зрению даже после подавления инфекции (Wright, 2003). В проспективном исследовании, в которое вошли 30 больных с ЦМВ-ретинитом, у которых за 2 мес ВААРТ число лимфоцитов CD4 выросло более чем до 60 мкл -1, у 63% больных развился клинически выраженный эндофтальмит, в ряде случаев с существенным ухудшением зрения (Karavellas, 1999). В небольшой проспективной когорте доля больных с эндофтальмитом составила 12 из 14 (Whitcup, 1999). Как и при микобактериальных инфекциях исследования in vitro показали, что у больных с эндофтальмитом произошло существенное усиление специфического клеточного иммунного ответа (Mutimer, 2002; Stone, 2002). Воспалительные проявления ЦМВ-инфекции не ограничивались сетчаткой и затрагивали другие органы (Gilquin, 1997).

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и ВСВИ. Прогноз при воспалительном варианте ПМЛ, который развивается при ВСВИ, лучше, чем прогноз ПМЛ до появления ВААРТ (Cinque, 2001; Collazos, 1999; Kotecha, 1998; Miralles, 2001). Нередко первые клинические проявления бывают более яркими, а при МРТ выявляется нетипичное для ПМЛ усиление контраста, которое может со временем исчезнуть. Прогноз при этом лучше, иногда ПМЛ полностью проходит (Hoffmann, 2003; Du Pasquier, 2003). Мы наблюдаем 4 больных с воспалительным ПМЛ, у которых уже несколько лет нет никаких симптомов, а у некоторых нет даже остаточных явлений. Однако летальные случаи воспалительного ПМЛ сегодня также встречаются (Safdar, 2002). Исходя из собственного опыта, мы считаем глюкокортикоиды неэффективными, однако в литературе есть и положительные отзывы (Nuttall, 2004).

Криптококкоз и ВСВИ. Описано множество случаев воспалительного варианта криптококкоза (Manfredi, 1999; Woods, 1998; Cinti, 2001; Breton, 2002; Jenny-Avital, 2002; King, 2002; Boelaert, 2004). Больных, которые начали ВААРТ после лечения криптококкоза, в течение нескольких недель нужно внимательно наблюдать. При ВСВИ на МРТ обычно выявляется хориоменингит с существенным накоплением контраста в сосудистых сплетениях головного мозга. В СМЖ выявляется криптококковый антиген, но посевы СМЖ отрицательны (Boelaert, 2004).

Другие инфекции. Среди опубликованных клинических наблюдений есть случаи лейшманиоза (Jimenez- Exposito, 1999), пневмоцистоза (Barry, 2002; Koval, 2002), церебрального токсоплазмоза (Tsambiras, 2001; Stout, 2002; Ghosn, 2003) и герпеса (Fox, 1999). На фоне ВААРТ, особенно в первые недели, возможны обострения опоясывающего лишая и гепатитов B и C (Behrens, 2000; Chung, 2002; Manegold, 2001; Martinez, 1998; Domingo, 2001). Описаны также случаи обострений кожных болезней, в том числе фолликулита (Handa, 2001). Описаны случаи парвовирусной инфекции и проказы (Nolan, 2003; Couppie, 2004).

Выводы

Больные, начинающие ВААРТ с числом лимфоцитов CD4 менее 200 мкл -1 (в особенности, с высокой вирусной нагрузкой) нуждаются в тщательном клиническом наблюдении в течение первых недель. Особого внимания требуют больные с глубоким иммунодефицитом, которые ранее отказывались от АРТ, но в последнее время почувствовали себя хуже (субфебрильная температура?) и решили начать ВААРТ «после долгих размышлений». В таких случаях нередко имеются латентные инфекции, которые могут быстро проявиться по мере восстановления иммунитета. Чем хуже иммунный статус и давнее иммунодефицит, тем выше риск ВСВИ.

Перед началом лечения обследование таких больных должно включать рентгенографию грудной клетки, УЗИ живота и осмотр глазного дна. Осмотр и физикальное исследование, важность которых сегодня нередко недооценивается, должны проводиться самым подробным образом. Некоторые специалисты у больных с тяжелым иммунодефицитом предлагают начинать профилактику инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare, еще до начала ВААРТ, однако такая тактика спорна. Последние данные показывают, что профилактика азитромицином не предотвращает микобактериальные инфекции на фоне ВСВИ (Phillips, 2002).

При микобактериальных инфекциях следует назначать глюкокортикоиды. Нужно быть готовым к атипичным проявлениям, локализации и течению оппортунистических инфекций. Картина может быть совсем не такой, какой она была до появления ВААРТ. Прогноз обычно благоприятный, и ВСВИ не служит критерием неэффективности ВААРТ.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам