» ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей

ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей

ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей

Спектр заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных наряду с осложнениями самой ВИЧ- инфекции (туберкулез, бактериальная пневмония, лимфомы, ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия и другие) охватывает и обычные болезни, в частности острый бронхит, бронхиальную астму, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), рак легкого (табл. 1).

Таблица 1. Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции

Инфекции/возбудители Опухоли Другие
Pneumocystis jiroveci

Бактериальные пневмонии
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Rhodococcus equi
Nocardia asteroides

Микобактериальные инфекции
Mycobacterium tuberculosis
Атипичные микобактерии

Прочие
Цитомегаловирус
Aspergillus spp.
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Toxoplasma gondii

Саркома Капоши

Лимфомы

Лимфогранулематоз

Рак легкого

Лимфоидная интерстициальная пневмония

Неспецифическая интерстициальная пневмония

Легочная гипертензия

ХОЗЛ

Повышенная реактивность бронхов

Пневмоцистная пневмония и другие классические оппортунистические инфекции вследствие внедрения ВААРТ и медикаментозной профилактики наблюдаются реже, поэтому возросла относительная частота других осложнений. Наиболее частым из заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных является острый бронхит (Wallace, 1997). Тем не менее, у больных с глубоким иммунодефицитом перечень заболеваний, включаемых вдифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным. Отличить серьезное заболевание, представляющее угрозу для жизни, от простого и неопасного часто удается на основании анамнеза и клинической картины.

В настоящей главе кратко изложена дифференциальная диагностика у больных с симптомами поражения дыхательных путей. Пневмоцистная пневмония, микобактериальные инфекции и легочная гипертензия рассматриваются в других главах.

Анамнез

Какие заболевания перенес ранее больной?
Пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, в дальнейшем подвержены более высокому риску заболеть этой инфекцией.

У пациентов с гиперлипопротеидемией и со стенозом сонных артерий следует заподозрить ишемическую болезнь сердца.

Какие препараты принимает больной?
Прием котримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) обычно позволяет предупредить пневмоцистную пневмонию и заодно снижает риск бактериальной пневмонии (Beck, 2001). У тех, кому профилактика пневмоцистной пневмонии проводится с помощью ингаляций пентамидина, нередко наблюдается атипичное течение пневмоцистной пневмонии с поражением верхушек легких. Назначение абакавира может усилить реактивность бронхов и стать причиной обострения бронхиальной астмы. Лечение энфувиртидом (T20), по-видимому, повышает риск бактериальной пневмонии, по крайней мере у курильщиков.

Курит ли больной?
Курение шире распространено среди ВИЧ-инфицированных, хотя для них оно представляет бoльшую опасность, чем для не инфицированных ВИЧ людей (Royce, 1990). У курильщиков частота всех заболеваний дыхательных путей, в том числе ВИЧ-ассоциированных, выше, чем у некурящих. Это касается не только бактериальной и пневмоцистной пневмонии, но и бронхиальной астмы, ХОЗЛ и рака легкого (Hirschtick, 1996). Курение нарушает местный иммунитет в легких: оно уменьшает количество лимфоцитов CD4 в альвеолах и подавляет продукцию важнейших провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО? (Wewers, 1998). Кроме того, курение подавляет фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов. Этот эффект сильнее выражен у ВИЧ-инфицированных. Однако сама по себе ВИЧ-инфекция, по-видимому, не оказывает прямого влияния на способность макрофагов убивать бактерий (Elssner, 2004).

Настроить пациента на отказ от курения — важная задача, стоящая перед врачом, особенно когда он консультирует ВИЧ-инфицированного. Подходы, которые обещают быть успешными и правильность которых подтверждена клиническими исследованиями, включают групповую мотивационную психотерапию, заместительную терапию препаратами никотина и прием бупроприона. Назначая бупроприон, следует учитывать его взаимодействия с другими препаратами, особенно с ритонавиром.

Откуда приехал больной?
Собирая анамнез, важно выяснить этническую принадлежность больного и поездки, которые он совершал. Существуют местности, эндемичные по гистоплазмозу и кокцидиоидозу. Так, гистоплазмоз в некоторых штатах США и в Пуэрто-Рико распространен шире, чем пневмоцистная пневмония, в то время как в Европе он встречается редко.

Каким путем больной заразился ВИЧ?
Потребители внутривенных наркотиков чаще болеют бактериальной пневмонией и туберкулезом (Hirschtick, 1995). Саркома Капоши в легких развивается почти исключительно у гомосексуалистов.

Каковы результаты рентгенографии грудной клетки?

Таблица 2. Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей.

Рентгенологическая картина Дифференциальный диагноз
Изменения отсутствуют Пневмоцистная пневмония, бронхиальная астма, саркома Капоши с поражением трахеи
Ограниченное затемнение Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, лимфомы, грибковые инфекции
Множественные очаговые тени Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, пневмоцистная пневмония, саркома Капоши
Сетчатая перестройка легочного рисунка Пневмоцистная пневмония (поражены прикорневые зоны), цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши, лимфоидная интерстициальная пневмония, сердечная недостаточность, грибковые инфекции
Милиарные тени Микобактериальные инфекции, грибковые инфекции
Пневмоторакс Пневмоцистная пневмония
Каверны Микобактериальные инфекции (если число CD4 более 200 мкл-1), бактериальный абсцесс легкого (Staphylococcus spp., Pseudomonas spp.)
Кисты Пневмоцистная пневмония, грибковые инфекции
Плевральный выпот Бактериальная пневмония, микобактериальные инфекции, саркома Капоши, лимфомы, сердечная недостаточность
Двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов Микобактериальные инфекции, саркома Капоши, саркоидоз

Каковы симптомы заболевания?
На основании кашля и одышки не всегда удается отличить пневмоцистную пневмонию от бактериальной, поэтому возникает необходимость в дополнительной информации. Так, для бактериальной пневмонии характерно острое начало. Больные обычно обращаются к врачу на 3-5-й день заболевания, в то время как при пневмоцистной пневмонии период от появления первых симптомов до обращения к врачу в среднем составляет 28 дней (Kovasc, 1984). Для пневмоцистной пневмонии характерны одышка и непродуктивный кашель. При выделении обильной бесцветной мокроты более вероятна бактериальная или смешанная этиология пневмонии.

Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?
Количество лимфоцитов CD4 в крови служит лучшим показателем риска тех или иных оппортунистических инфекций. Если оно превышает 200 мкл-1, риск классических оппортунистических инфекций незначителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, наблюдающихся и при нормальном иммунитете, например острого бронхита или бактериальной пневмонии. Однако никогда нельзя забывать о возможности туберкулеза. Хотя риск туберкулеза растет по мере усугубления иммунодефицита, более половины случаев этой инфекции наблюдаются у ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1 (Lange, 2004; Wood 2000).

При количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 развивается пневмоцистная, реже — криптококковая пневмония, но и на этой стадии ВИЧ-инфекции наиболее частой является бактериальная пневмония. При количестве лимфоцитов CD4 менее 100 мкл-1 возрастает заболеваемость саркомой Капоши и токсоплазмозом (Toxoplasma gondii). Дальнейшее снижение числа лимфоцитов CD4 (менее 50 мкл-1) сопровождается возникновением глубоких микозов (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), аспергиллеза (Aspergillus spp.), кандидоза (Candida spp.), инфекций, вызванных атипичными микобактериями, и различных вирусных инфекций (главным образом цитомегаловирусной). При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. Поэтому таких больных следует обследовать с применением инвазивных методов диагностики.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам