» ВИЧ и вирус гепатита B: смешанная инфекция

ВИЧ и вирус гепатита B: смешанная инфекция

ВИЧ и вирус гепатита B: смешанная инфекция

Введение

Среди патогенных для человека микроорганизмов вирус гепатита B — один из самых распространенных во всем мире. До 95% всех ВИЧ-инфицированных одновременно заражены гепатитом B, причем 10-15% страдают хроническим гепатитом B. Эти цифры колеблются в зависимости от места жительства ВИЧ- инфицированных и принадлежности их к группам риска. По оценкам специалистов, в США насчитывается примерно 100 000 ВИЧ-инфицированных с хроническим гепатитом B. Наиболее часто заражение гепатитом B происходит половым путем. Вероятность передачи инфекции через кровь высока: после укола инфицированной иглой заражение гепатитом B происходит в 30% случаев, тогда как для гепатита C этот показатель составляет 2-8%, для ВИЧ-инфекции — примерно 0,3%. Хронический гепатит B развивается у 2-5% заболевших взрослых с нормальным иммунитетом; у ВИЧ-инфицированных переход гепатита B в хроническую форму происходит примерно в 5 раз чаще. Причина, по-видимому, кроется в недостаточности T-лимфоцитов. Участие в иммунном ответе на инфекцию преимущественно T-хелперов типа 2 приводит к угнетению специфических клеточных защитных механизмов (цитотоксичности, продукции интерферона ? и интерлейкина-2) и подавлению пролиферации T-лимфоцитов. В развитии хронического гепатита B нельзя исключить роль и наследственной предрасположенности. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что степень виремии, генотип вируса гепатита B (A-H), частота появления мутантных штаммов и другие характеризующие инфекцию факторы одинаковы у инфицированных и не инфицированных ВИЧ больных. Следует отметить, что генотип A вируса гепатита B распространен главным образом среди гомосексуалистов, имеющих в крови вирусные антигены, в то время как генотип D распространен преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков в Южной Европе, при этом вирусные антигены у них в крови обычно отсутствуют. Эффективность лечения интерфероном, по-видимому, зависит от генотипа вируса гепатита B и более высока в случае генотипа A.

ВИЧ и вирус гепатита B имеют между собой много общего, несмотря на то, что геном последнего представлен кольцевой двухцепочечной ДНК. После проникновения в гепатоцит вирусная ДНК встраивается в геном хозяина и транскрибируется с образованием полных РНК-копий. После этого вирусная ДНК-полимераза, действуя как обратная транскриптаза, синтезирует на матрице РНК новую ДНК, кодирующую вирусные белки. Обратная транскрипция подавляется нуклеозидными и нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы. Встраивание вируса в геном гепатоцитов и лимфоцитов CD4 макроорганизма препятствует его полному уничтожению. ВИЧ и вирус гепатита B сходны также по механизмам приобретения лекарственной устойчивости.

Диагностика гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции проводится так же, как у не инфицированных ВИЧ больных. В табл. 1 представлена интерпретация результатов серологических исследований. У ВИЧ- инфицированных диагностику гепатита B начинают с определения HBsAg и антител к HBsAg и HBcAg. При выявлении HBsAg проводят исследования на HBeAg, антитела к HBeAg и ДНК вируса гепатита B. Вопрос о так называемом скрытом гепатите B, обусловленном ускользанием вируса от иммунного ответа, является спорным. Речь идет о случаях, когда у обследуемого в крови обнаруживают ДНК вируса гепатита B, а HBsAg при этом отсутствует. Исследования последних лет отрицают существование скрытого гепатита B; его распространенность и влияние на течение ВИЧ-инфекции неизвестны.

Больным хроническим гепатитом B для исключения печеночноклеточного рака каждые 6-12 месяцев определяют уровень ?-фетопротеина в крови и выполняют ультразвуковое исследование печени. Такой тактики следует придерживаться независимо от того, имеется ли у больного цирроз печени или нет, так как в 10-30% случаев печеночноклеточный рак развивается без предшествующего цирроза.

Таблица 1. Интерпретация результатов серологических исследований на гепатит B.

Интерпретация HBsAg Антитела к HBsAg Антитела к HBcAg HBeAg Антитела к HBeAg ДНК вируса гепатита B
Отсутствие контакта с источником инфекции - - - - - -
Острый гепатит B + - + (IgM) + - +
Перенесенный гепатит B с развитием иммунитета - + + (IgG) - + -
Хронический гепатит B + - + (IgG) + - +
Скрытый гепатит B* - - + (IgG) - - +
Возбудитель с мутацией в участке пре-C ДНК + - + (IgG) - + +
Носительство + - + (IgG) - + -
Иммунитет после вакцинации - + - - - -

*Существование скрытого гепатита B оспаривается (см. текст).

Течение гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции

У ВИЧ-инфицированных гепатит B протекает тяжелее, и летальность от печеночных осложнений среди таких больных значительно выше.

По данным Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS), основанным на 14-летнем наблюдении 5000 больных, ВИЧ-инфекция неблагоприятно сказывается на течении гепатита B (Thio, 2002). Летальность от печеночных осложнений среди больных со смешанной инфекцией в 8 раз превышала таковую среди ВИЧ-инфицированных с неопределяемым HbsAg (14,2 на 1000 и 1,7 на 1000 человеко-лет соответственно) и в 15 раз — летальность среди не инфицированных ВИЧ лиц с неопределяемым HBsAg (14,2 на 1000 и 0,8 на 1000 человеко-лет соответственно). С внедрением в клиническую практику ВААРТ летальность, обусловленная поражением печени, среди больных со смешанной инфекцией значительно возросла.

Кроме того, ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование гепатита B и увеличивает риск исхода его в цирроз печени. Гистологическое исследование печени у 132 больных хроническим гепатитом B гомосексуалистов, из которых 65 были инфицированы ВИЧ, выявило бoльшую частоту цирроза печени при смешанной инфекции. По активности воспалительного процесса эти две группы больных не различались. Примечательно, что у некоторых больных тяжелый фиброз и цирроз печени развились на фоне минимальной активности воспалительного процесса. Этот феномен был описан и у больных с другими иммунодефицитами, в частности у реципиентов внутренних органов. У ВИЧ-инфицированных обострения хронического гепатита B, по-видимому, наблюдаются чаще, чем у не инфицированных ВИЧ больных. Гепатит B на фоне ВИЧ-инфекции в целом протекает тяжелее, однако вначале течение его обычно бывает более благоприятным, несмотря на усиленную репликацию вируса гепатита B. Этот на первый взгляд противоречивый факт можно объяснить нарушением клеточного иммунитета, что, с одной стороны, способствует усилению репликации возбудителя, с другой — уменьшает повреждение гепатоцитов. Поэтому у многих больных со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, активность аминотрансфераз повышена лишь незначительно. Напротив, концентрация ДНК вируса гепатита B в крови, которая отражает интенсивность репликации возбудителя, у них бывает более высокой, чем у больных с нормальным иммунитетом.

Существует прямая связь между степенью угнетения иммунитета и интенсивностью репликации вируса гепатита B. У больных СПИДом чаще, чем у остальных пациентов, выявляются маркеры репликации вируса гепатита B (HBeAg, HBsAg и вирусная ДНК). Прогрессирование иммунодефицита может привести к реактивации гепатита B даже у тех лиц, кто переболел им раньше и приобрел иммунитет (о чем свидетельствуют наличие в крови антител к HBeAg и HBsAg и отсутствие вирусной ДНК). В большинстве исследований, в которых изучалось влияние гепатита B на течение ВИЧ-инфекции, уменьшение продолжительности жизни больных выявлено не было. Гепатит B не ускоряет снижение числа лимфоцитов CD4 и не повышает частоту СПИД-индикаторных заболеваний. Однако на фоне уменьшения летальности от ВИЧ-инфекции отмечается рост летальности от печеночных осложнений. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных с хроническим гепатитом B в 3 раза чаще проявляется гепатотоксическое действие ВААРТ. Влияет ли ВААРТ и лечение гепатита B на прогноз у больных со смешанной инфекцией, предстоит еще выяснить.

Профилактика

Все ВИЧ-инфицированные, у которых серологические маркеры гепатита B отсутствуют, подлежат вакцинации. Однако из-за иммунодефицита вакцина может оказаться недостаточно эффективной. Если при нормальном иммунитете первичный иммунный ответ на вакцину отсутствует у 2,5% вакцинируемых, то при ВИЧ-инфекции эта цифра составляет примерно 30%. Отсутствие иммунного ответа на вакцину особенно характерно для больных с числом лимфоцитов CD4 менее 500 мкл-1: частота иммунного ответа среди них составляет всего лишь 33%. Поэтому вакцинация по обычной схеме (20 мкг; 0, 1 и 12-й месяцы) проводится лишь тем больных, у которых количество лимфоцитов CD4 превышает 500 мкл-1. Больным с количеством лимфоцитов CD4 менее 500 мкл-1 вакцинацию проводят по интенсивной схеме (20 мкг; 0, 1, 2-й месяцы и последняя доза между 6 и 12-м месяцами). Если иммунного ответа нет (о чем судят по результатам серологического исследования, проводимого через 12 недель после завершения вакцинации), повторяют вакцинацию путем четырехкратного введения двойной дозы (40 мкг; 0, 1, 2-й месяцы и последняя доза между 6 и 12-м месяцами). Больным с числом лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1, которые не принимают антиретровирусные препараты, сначала назначают ВААРТ и лишь затем проводят вакцинацию против гепатита B.

Защитное действие вакцины ежегодно утрачивается примерно у 30% вакцинированных. Поэтому каждый год больным определяют титр антител к HBsAg и, если он оказывается ниже 100 МЕ/л, проводят ревакцинацию. ВИЧ-инфицированных, не иммунизированных или не полностью иммунизированных против гепатита B, ежегодно обследуют на гепатит B.

Больные со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, которые не имеют антител к вирусу гепатита A, подлежат вакцинации против гепатита A (0 и 6-й месяцы), так как в случае заражения им очень высок риск тяжелого или молниеносного гепатита. ВИЧ-инфицированных, восприимчивых и к гепатиту B, и к гепатиту A, можно иммунизировать двухвалентной вакциной (0, 1 и 6-й месяцы).

В ходе вакцинации пациентам рассказывают о мерах профилактики заражения этими, а также другими вирусами, например вирусами гепатитов C и D (менее опасное сексуальное поведение, недопустимость пользования общими иглами и так далее). Следует рассказать им также о факторах, усугубляющих поражение печени, — алкоголе, курении (не доказано), фитопрепаратах, многие из которых оказывают гепатотоксическое действие. Применять лекарственные средства, обладающие гепатотоксическим действием (например, противотуберкулезные препараты), следует с большой осторожностью.

Новорожденным, чьи матери страдают хроническим гепатитом B, вводят иммуноглобулин против гепатита B и проводят вакцинацию.

Лечение

Лечение хронического гепатита B у ВИЧ-инфицированных представляет сложную задачу, так как проводится в условиях иммунодефицита. Уничтожить вирус гепатита B современными средствами не представляется возможным, поскольку он сохраняется в клетках макроорганизма и после достижения ремиссии. Добиться появления протективных антител к HBsAg и исчезновения из крови HBsAg тоже трудно, так как вирусы, встроенные в геном гепатоцитов, не поддаются действию противовирусных препаратов. Поэтому целями лечения пока являются сероконверсия (исчезновение HBeAg и появление антител к нему), исчезновение из крови вирусной ДНК, нормализация активности аминотрансфераз и уменьшение гистологических изменений в печени. Кроме того, лечение гепатита B позволяет уменьшить риск заражения окружающих и риск гепатотоксического действия ВААРТ.

Препараты, активные против вируса гепатита B

Изучение интерферона как средства для лечения гепатита B до внедрения ВААРТ показало его неэффективность (в большинстве исследований частота ремиссий была равна нулю). Однако улучшение функции иммунной системы, достигаемое с помощью ВААРТ, и создание пегилированных интерферонов заставили пересмотреть роль интерферона. В целом, результаты лечения хронического гепатита B интерфероном ? лучше у тех больных, у которых в крови присутствует HBeAg. Препарат наиболее эффективен у больных с высокой активностью АлАТ и низкой концентрацией ДНК вируса гепатита B. У не инфицированных ВИЧ пациентов добиться сероконверсии (исчезновения HBeAg и появления антител к нему) с помощью интерферона удается чаще, чем с помощью аналогов нуклеозидов и нуклеотидов. Поэтому возникает вопрос, не целесообразно ли назначать интерферон также при смешанной инфекции — больным, которые не нуждаются в ВААРТ и имеют ряд благоприятных прогностических факторов (наличие HBeAg, высокое число лимфоцитов CD4, повышенная активность АлАТ). Эффективность пегилированного интерферона в настоящее время изучается. Однако имеющихся данных явно недостаточно, поэтому больных рекомендуется лечить в рамках проспективных клинических исследований. Недостатком интерферона является его токсичность. Применение интерферона ? у больных с декомпенсированным циррозом печени противопоказано, а больным с выраженными гистологическими изменениями в печени этот препарат следует назначать с осторожностью. Подробные сведения о лечении интерфероном приведены выше, при описании гепатита C, и в главе, посвященной лекарственным средствам.

У больных с низким числом лимфоцитов CD4 интерферон ? значительно менее эффективен. В таких случаях применяют аналоги нуклеозидов и нуклеотидов. Препараты обеих групп ингибируют вирусную ДНК-полимеразу.

Ламивудин был первым аналогом нуклеозидов, разрешенным для лечения хронического гепатита B. Помимо антиретровирусного действия он обладает высокой активностью в отношении вируса гепатита B. Положительная динамика при лечении этим препаратом подтверждается как серологическими, так и гистологическими исследованиями. Сероконверсия у больных со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, достигается в 22-28% случаев (Benhamou, 1996). Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Не инфицированных ВИЧ больных гепатитом B рекомендуется лечить 6-12 месяцев. Чем продолжительнее лечение, тем лучше результаты. У ВИЧ-инфицированных продолжительность лечения ламивудином определяется течением ВИЧ-инфекции. Длительное лечение ламивудином невозможно из-за развития резистентности к этому препарату, причиной которой бывает мутация в локусе YMDD гена вирусной ДНК-полимеразы. Эта мутация, так же как и мутация в участке пре-C, сопровождается прекращением продукции HBeAg. Частота развития резистентности, по данным литературы, составляет не менее 20% в год. Примерно такая же частота развития резистентности отмечается у не инфицированных ВИЧ больных, получающих ламивудин в дозе 100 мг/сут. Какой эффект на течение гепатита B оказывает продолжение лечения ламивудином при развившейся к нему резистентности, неизвестно. Отмена ламивудина может привести к развитию картины острого гепатита вследствие реактивации вируса гепатита B.

Эмтрицитабин расширил выбор препаратов, применяемых для лечения гепатита B. Он позволяет достичь сероконверсии к концу второго года лечения у 30% больных. Эмтрицитабин подобно ламивудину является аналогом цитозина, разрешенным для лечения ВИЧ-инфекции. Эти два препарата взаимозаменяемы, при развитии резистентности к одному из них возникает резистентность и к другому; они сходны также по своим фармакологическим свойствам и по переносимости. Эффективная доза, по-видимому, составляет 200 мг 1 раз в день. Препарат хорошо переносится и не обладает дозолимитирующими побочными эффектами. По предварительным данным, резистентность к эмтрицитабину развивается реже, чем к ламивудину.

Другим препаратом для лечения хронического гепатита B является аналог нуклеотидов адефовир. В конце 2002 г. он был разрешен к применению в США и с начала 2003 г. используется в Европе. Адефовир обладает высокой активностью в отношении вируса гепатита B in vitro. Под действием адефовира у 27% больных из крови исчезает HBeAg, а у 12% появляются антитела к HBeAg.

Долгое время развитие резистентности к этому препарату не наблюдалось. После двухлетнего лечения она была отмечена примерно в 2,5% случаев (Angus, 2003). Отсутствуют также данные о перекрестной резистентности к ламивудину. Поэтому адефовир можно применять даже после развития резистентности к ламивудину. Однако пока не ясно, как следует его назначать — одновременно с ламивудином или после лечения им. Сообщений о мутагенном действии адефовира на ВИЧ и о его влиянии на течение ВИЧ- инфекции нет. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедиться в том, что малые дозы адефовира не вызывают появления резистентных штаммов ВИЧ, из-за чего окажется невозможным применение нового препарата тенофовира. Прекращение лечения адефовиром, как и в случае с ламивудином, может привести к развитию картины острого гепатита.

Стандартная доза адефовира составляет 10 мг 1 раз в сутки. При почечной недостаточности ее необходимо корректировать. В нескольких контролируемых исследованиях частота побочных эффектов адефовира была сопоставима с частотой побочных эффектов плацебо. В частности, нефротоксическое действие отмечалось с частотой менее 1% при назначении адефовира в дозе 120 мг больным, до этого принимавшим в течение 96 недель малые дозы препарата.

Тенофовир пока разрешен только для лечения ВИЧ-инфекции. Однако результаты нескольких предварительных исследований показали, что этот препарат проявляет высокую активность и в отношении вируса гепатита B. Так, через два года лечения смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, у 70% больных исчезла ДНК вируса гепатита B, а у 15% исчез HbeAg и появились антитела к этому антигену. Тенофовир эффективен при резистентности к ламивудину. В связи с риском, хотя и низким, нефротоксического действия следует периодически определять уровни креатинина и фосфатов. Примечательно, что тенофовир проявляет активность и в тех случаях, когда лечение адефовиром оказывается неэффективным.

Основываясь на опыте лечения ВИЧ-инфекции и учитывая частое возникновение резистентных к ламивудину штаммов вируса гепатита B, было бы разумно использовать для лечения гепатита B комбинацию как минимум из двух препаратов. Однако результаты сочетанной терапии оказались противоречивыми. Каких-либо преимуществ при сочетанном назначении интерферона ? с ламивудином или адефовиром пока не выявлено.

Однако комбинация ламивудина с тенофовиром оказалась более эффективной, противовирусная активность препаратов при этом усиливалась, а резистентность развивалась в более поздние сроки. В настоящее время эффективность сочетанной терапии изучается в нескольких клинических исследованиях. Во всяком случае, если нет противопоказаний, сочетанная терапия аналогом нуклеозидов и аналогом нуклеотидов более предпочтительна по сравнению с монотерапией.

Отдельным больным с циррозом печени и/или печеночноклеточным раком выполняют трансплантацию печени.

Практические рекомендации

Имеется несколько практических рекомендаций по лечению смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B, однако многие аспекты проблемы в них не затронуты, а приводимые советы различаются (Brook, 2003; Murphy, 2004; Soriano, 2005). В принципе, ввиду быстрого прогрессирования гепатита и более высокой летальности при смешанной инфекции, план лечения должен составляться индивидуально для каждого больного.

Лечение рекомендуется при:

  • более чем двукратном повышении активности АлАТ по сравнению с нормой (при высокой активности АлАТ эффективность интерферона и ламивудина выше);
  • наличии в крови HBeAg;
  • концентрации ДНК вируса гепатита B свыше 105 копий в 1 мл (пороговое значение этого показателя точно не установлено; предлагается начинать лечение и при меньших концентрациях ДНК);
  • высокая активность воспалительного процесса и выраженный фиброз по данным гистологического исследования.

Вопрос о роли биопсии печени в определении тактики ведения больных со смешанной инфекцией является спорным. В настоящее время показания к лечению гепатита B основываются только на результатах серологических исследований. Тем не менее, биопсия печени должна рассматриваться как желательное исследование, поскольку она позволяет исключить другие заболевания печени, а знание гистологической картины может повлиять на выбор терапии и на продолжительность лечения. Биопсия печени особенно рекомендуется носителям гепатита B (наличие в крови HBsAg в отсутствие других серологических маркеров репликации вируса).

Ниже приводятся рекомендации по лечению, которые не являются обязательными и подлежат уточнению в дальнейшем. Лечение гепатита не должно снижать эффективность ВААРТ. Поэтому ламивудин, эмтрицитабин и тенофовир, которые активны и против ВИЧ, и против вируса гепатита B, комбинируют с другими антиретровирусными препаратами для получения полноценной схемы ВААРТ. Адефовир неактивен в отношении ВИЧ и потому его не следует включать в ВААРТ. Главным критерием служит необходимость ВААРТ (табл. 2):

  • если больной получает ВААРТ или нуждается в ней в связи с низким числом лимфоцитов CD4, в схему ВААРТ включают такие препараты, которые активны в отношении и ВИЧ, и вируса гепатита B (ламивудин, эмтрицитабин или тенофовир);
  • если необходимости в ВААРТ нет, лучше выбрать препараты, которые неактивны в отношении ВИЧ (адефовир или интерферон).

Таблица 2. Рекомендации по лечению смешанной инфекции, вызванной ВИЧ и вирусом гепатита B.

ВААРТ Лечение гепатита B Рекомендации
Не требуется Не показано Наблюдение за динамикой гепатита B (определение активности аминотрансфераз каждые 3 месяца и концентрации ДНК вируса гепатита B каждые 6 месяцев). При необходимости биопсия печени
Проводится или необходима Показано Ламивудин (или эмтрицитабин) плюс тенофовир: в зависимости от схемы ВААРТ продолжение лечения или пересмотр схемы. Если ВААРТ не включает тенофовир плюс ламивудин (или эмтрицитабин):
- можно добавить ламивудин (или эмтрицитабин) плюс тенофовир к схеме ВААРТ;
- можно добавить адефовир (если больной не получает тенофовир!);
- можно назначить пегилированный интерферон
Не требуется Показано.
В крови выявлен HBeAg
(Пегилированный) интерферон
Не требуется Показано.
HBeAg в крови отсутствует
Адефовир
Не требуется Показано Если не удовлетворяются критерии, необходимые для начала ВА- АРТ: возможно более раннее начало ВААРТ (по схеме, включаю- щей тенофовир плюс ламивудин)

Сведения о препаратах, которые применяются в настоящее время, приведены в табл. 3.

Таблица 3. Препараты для лечения хронического гепатита B у ВИЧ-инфицированных.

Препарат Доза Продолжительность лечения
Интерферон ? 5 млн МЕ/сут или 10 млн МЕ 3 раза в неделю 4-6 месяцев (при наличии HBeAg).
12 месяцев (в отсутствие HBeAg)
Пегилированный интерферон Пегасис®: 180 мкг 1 раз в неделю.
Пег-интрон®: 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю
Для лечения гепатита B в отсутствие ВИЧ- инфекции разрешен только Пегасис®. Продолжительность лечения в этом случае составляет 12 месяцев
Ламивудин 300 мг/сут Как минимум 12 месяцев при наличии HBeAg и 6 месяцев после сероконверсии. Неопределенно долго в отсутствие HBeAg
Эмтрицитабин 200 мг/сут Не установлена
Адефовир 10 мг/сут Как минимум 12 месяцев, возможно пожизненное лечение
Тенофовир 300 мг/сут Не установлена
Энтекавир 0,5 мг, если ламивудин ранее не назна- чался.
1,0 мг, если ранее назначался ламиву- дин
Не установлена

При использовании любого препарата в начале лечения, как правило, удается добиться нормализации активности АлАТ и значительного уменьшения концентрации ДНК вируса гепатита B. Активность АлАТ не коррелирует с активностью воспалительного процесса; кроме того на нее влияют гепатотоксическое действие антиретровирусных препаратов, употребление алкоголя, восстановление иммунитета и другие факторы. Поэтому ценность АлАТ как показателя эффективности лечения невысока. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему наблюдаются у 25% больных. Самый хороший результат — исчезновение из крови HBsAg — достигается у 5-10% больных в течение первого года лечения интерфероном ?; при лечении аналогами нуклеозидов и нуклеотидов этот показатель еще ниже.

Данные об устойчивости результатов лечения неоднородны. Исчезновение HBeAg, достигнутое при лечении интерфероном ?, сохраняется более чем у 80% больных дольше 5 лет. При лечении ламивудином эффект менее устойчивый, а после отмены препарата часто возникает рецидив. Поэтому отменять ламивудин следует не ранее чем через 6 месяцев после достижения сероконверсии.

Какова оптимальная продолжительность лечения, пока неясно. В отсутствие ВИЧ-инфекции после исчезновения HBeAg или исчезновения HBsAg лечение продолжают по меньшей мере еще 4-6 месяцев. Сероконверсия должна быть подтверждена дважды с интервалом в 3 месяца. Если гепатит B вызван мутантным штаммом, не продуцирующим HBeAg, об эффективности лечения судят по активности аминотрансфераз и концентрации вирусной ДНК (менее 105 копий в 1 мл) либо по исчезновению HBsAg. В отсутствие эффекта лечение следует прекратить.

При персистенции вируса гепатита B в крови лечение приходится продолжать неопределенно долго после достижения сероконверсии. Такая картина, в частности, может наблюдаться при продолжающемся иммунодефиците.

После начала лечения гепатита B возможно преходящее повышение активности аминотрансфераз, которое обычно бывает умеренным и непродолжительным и обусловлено восстановлением иммунитета и связанным с этим усилением активности воспалительного процесса. При значительном и/или длительном повышении активности аминотрансфераз причиной могут оказаться другие факторы, например усиленная репликация вируса, его лекарственная устойчивость, лактацидоз, гепатотоксическое действие антиретровирусных препаратов, суперинфекция другими вирусами гепатитов.

После достижения сероконверсии лечение продолжают по крайней мере еще 6 месяцев (а возможно, и дольше) или до тех пор, пока оно не утратит свою эффективность (о чем будут свидетельствовать повышение активности аминотрансфераз и рост вирусной нагрузки). Если ВИЧ приобретет резистентность к одному из препаратов, например ламивудину, следует внести коррективы в схему ВААРТ, но не отменять при этом ламивудин, чтобы сохранить эффект, достигнутый при лечении гепатита B.

Поскольку острый гепатит B даже у ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев разрешается спонтанно, рекомендуется лишь симптоматическое лечение. Информации по этому вопросу явно недостаточно (в частности, об угрозе развития лекарственной устойчивости при рано начатой терапии и невозможности в связи с этим применения в дальнейшем противовирусных препаратов).

Разработка лечения гепатита B в ближайшем будущем будет вестись по двум основным направлениям. Во-первых, будет совершенствоваться сочетанная терапия новыми препаратами, что существенно повлияет на проблему резистентности вируса. Во-вторых, существует много новых препаратов со специфической активностью в отношении вируса гепатита B, которые пока изучаются и с которыми связывают дальнейший прогресс в этой области. По-видимому, следующим препаратом, который найдет применение в клинической практике, будет энтекавир. На сегодняшний день это один из самых активных препаратов в отношении вируса гепатита B, который к тому же не оказывает влияния на ВИЧ. Перекрестная резистентность между энтекавиром и адефовиром с тенофовиром не развивается. Энтекавир оказывает противовирусное действие даже после развития резистентности к ламивудину, хотя оно менее выражено, чем у ранее не лечившихся ламивудином больных. Препарат безопасен и может применяться для лечения гепатита B как на фоне ВИЧ-инфекции, так и в ее отсутствие. При смешанной инфекции энтекавир, по-видимому, будут назначать в дозе 1,0 мг в сутки. Из препаратов, которые также проходят испытания, следует упомянуть клевудин и телбивудин. Обоим присуща перекрестная резистентность с ламивудином и пониженная активность в отношении штаммов вируса гепатита B, мутантных по локусу YMDD.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам