С появлением ВААРТ многие оппортунистические инфекции (ОИ) в развитых западных странах сегодня
стали редкостью. В особенности это касается инфекций, развивающихся на фоне тяжелого иммунодефицита, в частности вызванных цитомегаловирусом и Mycobacterium avium-intracellulare. С появлением
ВААРТ заболеваемость этими инфекциями сократилась более, чем в 10 раз. Кроме того, ВААРТ значительно изменила течение ОИ. Первые больные СПИДом проживали после постановки диагноза не более
двух-трех лет, сегодня со СПИДом многие больные живут десять лет и более. Проанализировав
150 случаев церебрального токсоплазмоза, мы обнаружили, что в 1990 1993 гг. 5-летняя выживаемость
составляла 8%, в 1994 1996 гг. — 30%; а с 1997 г. она выросла до 80%.
Сегодня большинство случаев СПИДа и тяжелых ОИ диагностируется у людей, которые не знают о том,
что они инфицированы ВИЧ. Около 50% больных, у которых в период с 2000 г. в нашей клинике был диагностирован СПИД, не знали о своей ВИЧ-инфекции. Еще 35% больных до выявления СПИДа не получали антиретровирусной терапии. Многие больные обращались за помощью уже на поздней стадии инфекции, находясь в очень тяжелом состоянии. Как и раньше, СПИД угрожает жизни больных, а общее
улучшение выживаемости не сделало тяжелую пневмоцистную пневмонию менее опасной. Поэтому и
сегодня каждый врач, занимающийся лечением ВИЧ-инфицированных, должен уметь диагностировать и
лечить ОИ.
Хотя в последние годы достигнуты большие успехи в лечении ОИ, многие проблемы сохраняются.
По-прежнему нет эффективного лечения таких заболеваний как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и криптоспоридиоз, при других инфекциях все чаще встречается лекарственная устойчивость. ВААРТ не всегда дает быстрое улучшение, и может даже осложнить ситуацию из-за атипичного
течения инфекций на фоне восстановления иммунитета. По этой причине мы включили в эту главу раздел «Синдром восстановления иммунитета». Во многих странах пока нет рекомендаций по профилактике
ОИ, а рекомендации, принятые в США, подходят не везде в связи с различиями в эпидемиологии инфекций. Следует отметить, что почти любой вид профилактики можно прекратить, когда иммунная система
восстановится до достаточного уровня.
Во многих районах постоянно возникают проблемы с диагностикой различных ОИ, отчасти из-за отсутствия крупных центров лечения ВИЧ-инфекции. Врачи, не знакомые с редкими инфекциями, не могут
распознать их. Поэтому мы настоятельно рекомендуем, чтобы после первичной консультации кровь и
другие материалы направлялись в специализированные центральные лаборатории. За советом при необходимости можно обратиться к специалисту по ВИЧ-инфекции или в специализированные клиники.
Главное правило, которое касается почти всех ОИ, сегодня действует как и прежде: чем тяжелее имму
нодефицит, тем раньше следует начинать самое активное обследование больного, включая инвазивные
методы. Не следует откладывать обследование только потому, что оно потребует множества процедур,
которые могут быть неприятными для больного. Если обследование никакой патологии не выявило, его
следует повторить. Лечение нужно начинать как можно скорее.
Второе правило: зачастую многие ОИ можно исключить, зная число лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку, поэтому выяснение этих показателей имеет очень большое значение. В табл. 1 приведены пороговые значения числа лимфоцитов CD4, при которых можно ожидать появления тех или иных инфекций.
Развитие ОИ при числе лимфоцитов выше соответствующей пороговой величины встречается очень редко.
В этой главе мы старались привести самую насущную практическую информацию и не рассматривали
редкие клинические случаи. В списке литературы указаны интересные обзоры и исследования, большей
частью — контролируемые, по возможности — рандомизированные.
| Таблица 1. Основные пороговые величины для числа лимфоцитов CD4, выше которых развитие СПИД-ассоциированных заболеваний маловероятно. Приведенные значения не являются абсолютными — всегда возможны исключения. | |
| Нет пороговой величины | Саркома Капоши, туберкулез легких, инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster, бактериальная пневмония, лимфома |
| < 250 мкл -1 | Пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, герпес |
| < 100 мкл -1 | Церебральный токсоплазмоз, ВИЧ-энцефалопатия, криптоспоридиоз, милиарный туберкулез |
| < 50 мкл -1 | Цитомегаловирусный ретинит, криптоспоридиоз, инфекции, вызванные атипичными микобактериями |
Смотрите подробнее:
Источник: www.eurasiahealth.org
