» Редкие оппортунистические инфекции

Редкие оппортунистические инфекции

Редкие оппортунистические инфекции

Далее описаны оппортунистические инфекции, которые редко встречаются в Центральной Европе или стали редкостью после появления ВААРТ. К ним относятся аспергиллез, бактериальный ангиоматоз, гистоплазмоз, изоспориаз, кокцидиоидоз, висцеральный лейшманиоз, микроспоридиоз, а также инфекции, вызванные Penicillium marneffei и Rhodococcus. У ВИЧ-инфицированных эти инфекции встречаются чаще, протекают тяжелее и чаще рецидивируют, чем у ВИЧ-отрицательных. Несмотря на это только три из этих ОИ — гистоплазмоз, изоспориаз и кокцидиоидоз — относятся к критериям СПИДа по существующей классификации CDC и ВОЗ.

Аспергиллез

Аспергиллез развивается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом, однако к критериям СПИДа не относится. В самом крупном на сегодняшний день исследовании, в которое вошли 342 больных с инвазивным аспергиллезом, почти у всех больных число лимфоцитов CD4 было меньше 50 мкл -1 (Mylonakis, 1998). Единственный надежный метод диагностики — биопсия. Очагом первичной инфекции нередко бывают легкие (пневмония, трахеобронхит). Состояние больных обычно тяжелое, характерны лихорадка, кашель, одышка, боль в груди. Часто возникает кровохарканье. Помимо легких поражение может захватывать практически любой орган, чаще страдает ЦНС (Mylonakis, 2000). Первыми проявлениями могут быть риносинусит, абсцесс почек и печени (Hunt, 2000).

Аспергиллез нередко развивается у ВИЧ-инфицированных, которые длительное время принимали глюкокортикоиды в связи с другой ОИ. Еще один фактор риска — тяжелая нейтропения (< 1000 мкл -1). Самый частый возбудитель — Aspergillus fumigatus, он обнаруживается более чем в 90% случаев инвазивного аспергиллеза. Препарат выбора — амфотерицин B, кроме того часто используется итраконазол (Keating, 1994; Denning, 1990). Несмотря на появление новых противогрибковых средств, таких как каспофунгин и вориконазол (Herbrecht, 2002; Hoang, 2001), прогноз при аспергиллезе остается неблагоприятным. Смертность превышает 80%. Первостепенное значение имеет ранняя диагностика — КТ, посев, биопсия.

Бактериальный ангиоматоз

Бактериальный ангиоматоз у ВИЧ-инфицированных впервые был описан в 80-х гг. (обзор с бесплатным доступом: Maguina, 2000, http://hiv.net/link.php?id=11). Возбудители — бактерии Bartonella henselae и Bartonella quintana, напоминающие риккетсий (до 90-х гг. их относили к роду Rochalimaea).

Bartonella spp. в Европе встречаются значительно реже, чем в Северной и Южной Америке. В исследовании в Сан-Франциско этот микроорганизм был выделен у 18% из 382 лихорадящих ВИЧ- инфицированных больных (Koehler, 2003). Бактериальный ангиоматоз остается важным компонентом дифференциальной диагностики всех кожных заболеваний неясной этиологии. Опухолеподобные сосудистые образования на коже очень часто клинически и гистологически напоминают саркому Капоши или гемангиому. Основной источник Bartonella henselae — кошки, переносчиком инфекции служат блохи. Bartonella quintana часто вызывает инфекции у представителей низших слоев общества, особенно бездомных; предполагают существование нескольких резервуаров этого возбудителя (Gasquet, 1998).

Сосудистые узлы и опухоли могут быть единичными, но обычно множественные, имеют вишневый или пурпурный цвет и напоминают саркому Капоши. В четверти случаев возникают болезненные остеолитческие очаги в костях (повышается активность кислой фосфатазы). Иногда поражения кожи напоминают сухой гиперкератоз, наблюдающийся при псориазе. Возможно поражение других органов. В одной когорте, включавшей 21 больного, у 19 больных были поражения кожи, у 5 — костей и у 4 — печени (Plettenberg, 2000).

По-видимому, заболеваемость даже выше, чем считается. Грамположительные бактерии можно выявить в биоптатах только при серебрении по Уортину-Старри. Без серебрения обнаружить бактериальный ангиоматоз невозможно. Поэтому направляя биоптаты в лабораторию, необходимо указывать о предполагаемом диагнозе. Существуют тесты на основе ПЦР. Дополнительную информацию можно получить в центральной лаборатории.

Бактериальный ангиоматоз лечат эритромицином (500 мг 4 раза в сутки, не менее 4 недель). Часто развиваются рецидивы. Поскольку существует риск заражения от кошек, американские специалисты рекомендуют ВИЧ-инфицированным не держать дома кошек. В любом случае, кошка должна быть здорова, быть старше года. Следует остерегаться кошачьих царапин.

Гистоплазмоз

Histoplasma capsulatum — диморфный гриб, который обнаруживается в основном во влажной почве; вопреки своему названию, он не имеет капсулы. Заболевание эндемично для Юга и Среднего Запада США, а также Центральной Америки и Африки. Вдыхание конидий (спор гриба) может привести к гранулематозному заболеванию у лиц с нормальным иммунитетом. У ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом (у 85% заболевших число лимфоцитов CD4 менее 100 мкл -1) развивается острое угрожающее жизни заболевание с сухим кашлем, лихорадкой, одышкой и слабостью (McKinsey, 1998). В дифференциальной диагностике важное место занимают милиарный туберкулез и пневмоцистная пневмония. Возможна диссеминация инфекции, в этих случаях гриб можно обнаружить к костном мозге и печени (Albrecht, 1994). Описаны случаи язвенного поражения кожи (Calza, 2003; Scheinfeld, 2003).

Гистоплазмоз относится к критериям СПИДа. Чувствительный метод диагностики — выявление антигена в крови. Нередко бывает повышенной активность ЛДГ и ЩФ, а также аминотрансфераз. Начинать лечение следует с амфотерицина B. Липосомный амфотерицин B (3 мг/кг/сут) не только менее токсичен, но и, по некоторым данным, более эффективен (Johnson, 2002). В легких случаях эффективен итраконазол (200 мг 2 или 3 раза в сутки), его можно использовать и для вторичной профилактики. Он существенно эффективнее флуконазола (Wheat, 2002), но вступает в множественные лекарственные взаимодействия, в особенности с ритонавиром (Crommentuyn, 2004). При достаточном восстановлении иммунитета вторичную профилактику гистоплазмоза можно прекратить (Goldman, 2004).

Изоспориаз

Isospora belli — повсеместно распространенный кишечный паразит. В Европе изоспориаз встречается редко, но является большой проблемой в развивающихся странах, особенно в тропиках и субтропиках. Как и криптоспоридии, у лиц с нормальным иммунитетом изоспора может вызывать эндемические вспышки инфекции. Болезнь протекает по типу умеренного энтерита, иногда возникают очень тяжелая водянистая диарея, боль в животе и тошнота. У больных с иммунодефицитом возможны хроническая диарея и истощение (обзор: Goodgame, 1996). Хронический изоспориаз с диареей длительностью более 4 недель считается критерием СПИДа. Крупные ооцисты возбудителя можно обнаружить в мазках кала, в частности окрашенных на кислотоустойчивые бактерии. В крови обычно выявляется эозинофилия (Certad, 2003). Для лечения используют ТМП/СМК в дозе 160/800 мг/сут в течение недели. Немного уступает в эффективности ципрофлоксацин (Verdier, 2000).

Кокцидиоидоз

Кокцидиоидоз (возбудитель — Coccidioides immitis) эндемичен для Юго-Запада США (Jones, 1995). Его включают в дифференциальную диагностику у больных, которые посещали эти районы. В связи с высоким риском инфекции о каждом подозрительном случае нужно информировать персонал лаборатории. После вдыхания спор развивается первичная инфекция в легких (Pappagianis, 1993). Характерные симптомы — лихорадка, кашель, боль в груди и недомогание. При нормальном иммунитете инфекция обычно проходит без осложнений, в редких случаях остаются каверны. Диссеминированный кокцидиоидоз, распространяющийся за пределы легких и прикорневых лимфоузлов (например, хронический менингоэнцефалит) встречается у лиц с иммунодефицитом, у которых число лимфоцитов CD4 составляет менее 250 мкл -1 (Ampel, 2001), и считается критерием СПИДа. В группе из 602 больных диссеминированным кокцидиоидозом смертность в течение года составила 63% (Jones, 1995). С появлением ВААРТ прогноз улучшился.

Амфотерицин и азолы дают хорошие результаты (Hernandez, 1997). В качестве поддерживающей терапии необходим пожизненный прием флуконазола в высокой дозе (400 мг). В последние годы складывается впечатление, что благодаря ВААРТ кокцидиоидоз стал встречаться реже, и что поддерживающую терапию можно отменять. Однако данных на сегодняшний день пока недостаточно (Woods, 2000; лучший обзор: Ampel, 2001).

Лейшманиоз (висцеральный)

Leishmania donovani — простейшее, переносчиком которого служат москиты. По данным ВОЗ, в мире лейшманиозом инфицированы 12 млн. человек. 350 млн человек проживают в эндемичных областях. Ежегодно заболевают до 2 млн человек, почти в двух третях случаев развивается кожная форма лейшманиоза. На юге Европы у ВИЧ-инфицированных часто встречается висцеральный лейшманиоз (кала-азар). В Испании большинство больных висцеральным лейшманиозом составляют ВИЧ-инфицированные (Pintado, 2001). Однако лейшманиоз не отнесен к критериям СПИДа, хотя причин для этого достаточно.

У ВИЧ-инфицированных лейшманиоз развивается при тяжелом иммунодефиците (обычно число лимфоцитов CD4 менее 100 мкл -1). Известны случаи, когда лейшманиоз развивался после нескольких лет проживания вдали от эндемичных областей (Albrecht, 1998). При поражении костного мозга выявляется почти полная панцитопения, которая у ВИЧ-инфицированных может быть особенно тяжелой (Pintado, 2001). Другие симптомы — лихорадка, гепатоспленомегалия и поражения кожи и слизистых. Диагноз обычно ставится с помощью биопсии костного мозга.

Лечение сталкивается с рядом проблем. Препараты сурьмы, применявшиеся на протяжении 60 лет (в частности Pentostam™ и Glucantime™, 20 мг/кг в/в или в/м в течение 28 сут) очень токсичны. В рандомизированном исследовании амфотерицин B и меглумина антимонат по эффективности были примерно равны, каждый привел к ремиссии примерно в двух третях случаев, однако и тот и другой препарат вызвал тяжелые побочные эффекты почти у половины больных (нефротоксичность у принимавших амфотерицин B и кардиотоксичность и панкреатит у принимавших меглумина антимонат (Laguna, 1999). Немецкая ассоциация по тропической медицине рекомендует в качестве препарата первого ряда использовать липосомный амфотерицин B в дозе 2 5 мг/кг/сут). Рецидивы бывают часто — почти в половине случаев. С появлением ВААРТ ситуация меняется — это еще один довод включить лейшманиоз в критерии СПИДа (de La Rosa, 2002; Fernandez-Cotarelo, 2003). Перспективный новый препарат милтефозин — аналог алкилфосфохолина, который разрабатывался для лечения онкологических заболеваний, но оказался эффективным при лейшманиозе. У него хорошая переносимость и биодоступность при приеме внутрь. Механизм действия милтефозина при лейшманиозе пока не ясен, однако III фаза клинических испытаний в Индии показала его высокую эффективность (Sundar, 2002). Суточная доза составляет 100 мг. На сегодняшний день мы получили хорошие результаты лечения милтефозином у двух больных.

Микроспоридиоз

Микроспоридиоз — частая причина диареи у ВИЧ-инфицированных. Микроспоридии — облигатные внутриклеточные паразиты. Описано 4 вида этих микроорганизмов, патогенных для человека. Наибольшее значение имеет Enterocytozoon bieneusi.

Даже в Европе микроспоридии входят в число самых частых возбудителей диареи, и обнаруживаются почти у трети больных диареей и у двух третей ВИЧ-инфицированных с хронической диареей (Sobottka, 1998). Микроспоридиоз не относится к критериям СПИДа, хотя хронический микроспоридиоз встречается почти исключительно у больных с тяжелым иммунодефицитом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1. Диарея может быть очень тяжелой, обычно стул водянистый, без примеси крови. Характерны боль в животе, тошнота и рвота. Лихорадка бывает крайне редко. Описаны редкие случаи миозита, кератоконъюнктивита и синусита. Чаще встречаются инфекции желчных путей.

Опытность лаборатории в диагностике микроспоридиоза имеет даже большее значение, чем в диагностике криптоспоридиоза. Микроспоридии очень мелкие, и те, кто их никогда не видел и не предупрежден о их вероятном наличии, может их не заметить. Посев используется редко. Наилучшие результаты дает непосредственное выявление возбудителя в кале с помощью специальных методов окрашивания. Специальные меры для транспортировки или подготовки материала не требуются. Для лечения с успехом используют альбендазол (1 2 таблетки по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель), но в некоторых случаях он не эффективен. Возможна устойчивость к альбендазолу, особенно у Enterocytozoon bieneusi. Есть данные (большей частью из Франции), что в этих случаях хорошие результаты дает фумагиллин (необходимо наблюдать больного на предмет тромбоцитопении), однако этот препарат применялся пока у небольшого числа больных (Molina, 2002). Опубликованы также положительные результаты симптоматического лечения талидомидом. Однако наилучшие результаты, по-видимому, дает восстановление иммунитета на фоне ВААРТ (Carr, 1998+2002; Maggi, 2000). Благодаря ВААРТ заболеваемость микроспоридиозом существенно сократилась.

Нокардиоз

Нокардии — аэробные бактерии из группы актиномицетов, которые встречаются повсеместно. Существует несколько видов нокардий, они вызывают в основном пневмонию, а также системную инфекцию. В 21 из 30 случаев нокардиоза у ВИЧ-инфицированных заболевание началось с поражения легких (Uttamchandani, 1994). Легочный нокардиоз нередко ошибочно принимают за туберкулез. Внелегочные поражения возможны на коже, в головном мозге, нервах, мышцах и костях. Защиту от нокардий обеспечивает клеточный иммунитет, поэтому у больных с иммунодефицитом риск легочного и системного нокардиоза повышен. Однако у ВИЧ-инфицированных оппортунистический нокардиоз встречается редко, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом (Javaly, 1992; Uttamchandani, 1994). Даже у ВИЧ- инфицированных нокардиоз хорошо поддается лечению сульфаниламидами, в частности сульфадиазином (Pintado, 2003). При подозрении на нокардиоз следует проконсультироваться в опытной лаборатории.

Инфекции, вызванные Penicillium marneffei

Большинство грибов рода Penicillium для человека не патогенны. Исключение составляет Penicillium marneffei, который вызывает инфекции у ВИЧ-инфицированных в Юго-Восточной Азии, Китае, Гонконге и Тайване (Cooper, 2000). В данных странах у больных СПИДом эти инфекции являются самыми частыми грибковыми инфекциями после криптококкоза, и многими специалистами рассматриваются как критерии СПИДа (однако в классификацию CDC и ВОЗ они не включены). Клиническая картина включает длительную высокую лихорадку, увеличение лимфоузлов, потерю веса, недомогание, кашель и кровохарканье, различные поражения кожи и слизистых (по типу контагиозного моллюска) и изменение активности ферментов печени. Часто выявляется гепатоспленомегалия. В лечении хорошие результаты дают амфотерицин B и итраконазол (Sirisanthana, 1998). Первичная профилактика не рекомендуется даже при длительном проживании в эндемичных областях (Chariyalertsak, 2002). Для профилактики рецидивов рекомендуется постоянная вторичная профилактика итраконазолом (Supparatpinyo, 1998). Единственный больной, которого мы наблюдали, заболел после нескольких месяцев проживания в Таиланде (Sobottka, 1996). У ВИЧ-инфицированных, которые совершали поездки в Юго-Восточную Азию, инфекции, вызванные Penicillium marneffei, нужно включать в дифференциальный диагноз ОИ.

Инфекции, вызванные Rhodococcus equi

Rhodococcus equi (прежнее название — Corynebacterium equi) — не образующая спор грамположительная бактерия, внутриклеточный паразит, распространенный повсеместно в воздухе, почве и воде. Сначала этот микроорганизм был известен как возбудитель заболеваний у молодых лошадей, поэтому представлял интерес только в ветеринарии, однако в последние 20 лет он все чаще и чаще обнаруживался у людей, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом. У таких больных он вызывал тяжелый гранулематоз или абсцедирующую пневмонию, в некоторых случаях — диссеминированную инфекцию. В посевах мокроты эти коринеформные бактерии нередко принимают за представителей нормальной микрофлоры ротовой полости, поэтому инфекция не диагностируется.

Первый случай был описан в 1986 г. у больного СПИДом (Samies, 1986). С тех пор было описано еще 78 случаев, основную часть заболевших составляли больные СПИДом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл -1. Основные симптомы — лихорадка, одышка и сухой кашель (Capdevila, 1997). Частый симптом — образование каверн, в основном в верхних долях легких. Лучший способ выявления родококков — посев мокроты и крови (Torres-Tortosa, 2003).

Эритромицин, ципрофлоксацин, рифампицин и ванкомицин дают неплохие результаты, некоторые из этих препаратов можно комбинировать. Однако заболевание плохо поддается лечению, и полным выздоровление бывает редко (Plum, 1997), поэтому при больших кавернах может потребоваться операция. Прогноз неблагоприятный. Изменится ли ситуация благодаря ВААРТ — пока не ясно (Sanz-Moreno, 2002; Torres-Tortosa, 2003).

Болезнь Чагаса

Возбудитель болезни Чагаса — простейшее Trypanosoma cruzi, переносчиком которого служат триатомовые клопы, обитающие почти исключительно в Америке. Человек заражается при попадании экскрементов клопов в поврежденную кожу и слизистые. Болезнь Чагаса — самая частая причина кардиомиопатии в Южной Америке.

ВИЧ-инфицированные болеют чаще, у них отмечается более высокий уровень паразитемии (Sartori, 2002). По-видимому, это обусловлено тем, что в специфическом иммунном ответе на трипаносом основную роль играет клеточный иммунитет. У ВИЧ-инфицированных также чаще развивается менингоэнцефалит, который обычно протекает тяжело и рентгенологические не отличим от церебрального токсоплазмоза и первичной лимфомы ЦНС. У ВИЧ-инфицированных из Южной Америки болезнь Чагаса нужно включать в дифференциальный диагноз (Silva, 1999). Лечение (в частности бензинидазолом) редко бывает успешным.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам