Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и подобно пневмоцистной пневмонии оставляет после себя рубцы в легких. Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами (Alison, 2000). Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицита ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз (Osmond, 1999). Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИД- индикаторным заболеванием. Внедрение в клиническую практику ВААРТ привело к значительному уменьшению частоты бактериальной пневмонии (Jeffrey, 2000).
Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика (Feldman, 1999). Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и Haemophilus influenzae. На фоне ВИЧ- инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, высеваются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество лимфоцитов CD4 не превышает 100 мкл-1, еще и Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них может быть Pneumocystis jiroveci, что затрудняет диагностику (Miller, 1994).
Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями (PO2, размер инфильтрата, плевральный выпот, гемодинамические параметры, внелегочное поражение, спутанность сознания) является также количество лимфоцитов CD4. Снижение его до уровня менее 100 мкл-1 сопровождается шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧ- инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нормальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной клинической картине (Cordero, 2000).
Если подозрений на микобактериальную инфекцию нет, больным с количеством лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 назначают препараты, активные в отношении Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus. Однако контролируемые исследования, подтверждающие эффективность такой тактики, не проводились. Согласно рекомендациям для больных с внебольничной пневмонией и сопутствующими заболеваниями, назначают цефалоспорин второго (например, цефуроксим) или третьего поколения (например, цефотаксим и цефтриаксон) либо комбинированный препарат аминопенициллина и ингибитора -лактамаз — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат (например, Аугментин® в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки). В местности, где повышена заболеваемость легионеллезом, к этим препаратам добавляют макролид, например Клацид® в дозе 500 мг 2 раза в сутки. После получения результатов посева подбирают более специфичные препараты. При глубоком иммунодефиците, когда количество лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1, спектр возможных возбудителей более широк, поэтому для диагностики целесообразно сразу выполнить бронхоскопию (Dalhoff, 2002).
ВИЧ-инфицированным рекомендуется вакцинация против пневмококковой пневмонии, однако ее эффективность при количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 не доказана. В связи с тем что грипп нередко осложняется вторичными бактериальными инфекциями, целесообразна также ежегодная вакцинация против гриппа.
Объем исследований при выявлении у больного инфильтрата в легких зависит от стадии ВИЧ-инфекции и предполагаемого спектра возбудителей. При количестве лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1 можно ограничиться неинвазивными методами исследования и назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Обследование в таких случаях включает в себя двукратный посев крови и бактериологическое исследование мокроты (микроскопия мазка и посев). Бактериемия наблюдается у 25-60% ВИЧ-инфицированных — намного чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом (Miller, 1994). Роль бактериологического исследования мокроты сводится главным образом к исключению микобактериальных инфекций и аспергиллеза.
В отдельных случаях для уточнения диагноза (например, при пневмококковой инфекции, легионеллезе, криптококкозе, гистоплазмозе) исследуют мочу на присутствие специфических антигенов. Выявление криптококкового антигена в сыворотке с большой долей вероятности свидетельствует о легочном криптококкозе (Saag, 2000). Иногда, например при пневмоцистной пневмонии, диагноз удается поставить с помощью КТ с высоким разрешением, в то время как обычное рентгенологическое исследование оказывается неинформативным.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1, рекомендуется бронхоскопия (Dalhoff, 2002). С помощью этого метода диагноз удается установить у 55-70% ВИЧ- инфицированных с инфильтратами в легких, а при использовании всех бронхоскопических методик, включая трансбронхиальную биопсию, — у 89-90% (Cadranel, 1995). Чувствительность бронхоальвеолярного лаважа как метода диагностики у больных бактериальной пневмонией, ранее не получавших антибиотики, составляет 60-70%, а при пневмоцистной пневмонии — 85-100% (Baughman, 1994). Учитывая высокую чувствительность бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальную биопсию рекомендуется выполнять лишь при подозрении на пневмоцистную пневмонию, когда предыдущие исследования оказались неинформативными или когда больному проводится медикаментозная профилактика (Dalhoff, 2002). При подозрении на инвазивный легочный аспергиллез и цитомегаловирусную пневмонию трансбронхиальная биопсия становится методом выбора, так как она позволяет отличить обсемененность дыхательных путей этими возбудителями от собственно инфекции. Необходимость в открытой биопсии легкого или трансторакальной биопсии под контролем КТ возникает редко.
Логично было бы ожидать, что снижение иммунологической реактивности при иммунодефицитах, в том числе ВИЧ-инфекции, по крайней мере ослабит проявления аллергических реакций и бронхиальной астмы. Однако в действительности наблюдается обратная картина. По данным канадского исследования, проведенного среди ВИЧ-инфицированных мужчин, более чем у половины опрошенных имел место эпизод бронхоспазма в течение предшествующих 12 месяцев и примерно у половины из них отмечались признаки повышенной реактивности бронхов. Эти нарушения оказались особенно выраженными у курильщиков (Poirer, 2001). По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает несоответствие между пониженным количеством «полезных» T-хелперов типа 1, продуцирующих интерферон и ИЛ-1, и слишком большим количеством T-хелперов типа 2, опосредующих аллергические реакции, вкупе с повышением уровня IgE. У больных с кашлем, одышкой и повторными бронхитами следует иметь в виду возможность повышенной реактивности бронхов, бронхиальной астмы и эмфиземы легких.
У ВИЧ-инфицированных курильщиков эмфизема легких развивается чаще, чем у лиц, не страдающих этой инфекцией. По-видимому, курение усугубляет инфильтрацию легочной ткани цитотоксическими T-лимфоцитами, вызываемую ВИЧ (Diaz, 2000). При курении крэка (дешевого порошкового кокаина) риск эмфиземы легких еще выше, так как в этом случае разрушается эпителиальная выстилка дыхательных путей (Fliegil, 1997). Кроме того, кокаин может стать причиной и других необычных осложнений, например пневмоторакса или ограниченного затемнения легочного поля.
Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) представляет собой пневмонию с хроническим или подострым течением, которая у взрослых наблюдается крайне редко. Для рентгенологической картины характерна сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка, подобная наблюдаемой при пневмоцистной пневмонии. ЛИП обычно носит паранеопластический характер, изредка — идиопатический, а при ВИЧ-инфекции и инфекционном мононуклеозе — параинфекционный. В отличие от пневмоцистной пневмонии, количество лимфоцитов CD4 при ЛИП обычно превышает 200 мкл-1, а активность ЛДГ находится в нормальных пределах. Характерны альвеолит с преобладанием лимфоцитов CD8 и отсутствие специфического возбудителя. Для постановки окончательного диагноза нередко требуется открытая биопсия легкого. ЛИП поддается лечению глюкокортикоидами. Роль ВААРТ неясна; более того, ЛИП иногда развивается на фоне восстановления иммунитета под действием ВААРТ.
ВИЧ-инфекция существенно увеличивает риск рака легкого. Ретроспективный анализ историй болезни 8400 ВИЧ-инфицированных, наблюдавшихся с 1986 по 2001 г., выявил у них восьмикратное увеличение частоты рака легкого по сравнению с не инфицированными ВИЧ курильщиками после 1996 г. Примечательно, что большинство опухолей при гистологическом исследовании оказались аденокарциномами: эта находка стала поводом для обсуждения роли самого ВИЧ в возникновении нестабильности генома (Bower, 2003). Рак легкого развивается у ВИЧ-инфицированных в более молодом возрасте, чем у остального населения, быстрее прогрессирует и диагностируется на более поздней стадии (White, 1996; Karp, 1993). Вопрос о показаниях к химиотерапии и выборе противоопухолевых препаратов решается в каждом случае индивидуально. Небольшое когортное исследование (Powlers, 2003) показало, что прогноз у ВИЧ-инфицированных с далеко зашедшим раком легкого столь же неблагоприятен, сколь и у остальных больных, и не зависит от восстановления иммунного статуса с помощью ВААРТ.
Вопрос о клиническом значении цитомегаловируса, который выявляется при бронхоальвеолярном лаваже, обсуждался неоднократно. Антитела к цитомегаловирусу имеют 90% больных, обсемененность вирусом дыхательных путей также наблюдается часто. Цитомегаловирусная пневмония служит причиной инфильтратов в легких у 3,5% больных СПИДом. Для терминальной стадии ВИЧ-инфекции эта цифра, по-видимому, занижена, так как при аутопсии цитомегаловирусную пневмонию обнаруживают в 17% случаев (Afessa, 1998; Waxman, 1997). Инвазивный легочный аспергиллез, который относится к поздним осложнениям ВИЧ-инфекции и развивается на фоне дополнительных факторов риска, в частности нейтропении и лечения глюкокортикоидами (Mylonakis, 1998), обсуждается в главе, посвященной оппортунистическим инфекциям.
Источник: www.eurasiahealth.org
