» Оценка тяжести течения ВИЧ-инфекции

Оценка тяжести течения ВИЧ-инфекции

Оценка тяжести течения ВИЧ-инфекции

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции проводится после того, как факт инфицирования установлен и осуществляется в тех случаях, если возможно клиническое обследование инфицированного лица. Традиционно клиническая диагностика сводится к установлению стадии заболевания и характеристике его течения. Наиболее удобной для клинической диагностики стадии ВИЧ-инфекции остается классификация В.И. Покровского (см. выше).

Хотя для первичной клинической диагностики ВИЧ-инфекции классификация В.И. Покровского достаточно эффективна, тем не менее, в связи с дальнейшим изучением течения заболевания и успехами терапии ВИЧ инфекции она нуждается в дальнейшем развитии. Дополнением к русской классификации могло бы стать определение характера течения той или иной стадии заболевания. Так, в течении каждой, особенно третьей стадии, мы считаем целесообразным выделить фазу прогрессирования и фазу ремиссии. Фаза прогрессирования характеризуется наличием клинических проявлений заболевания, а фаза ремиссии - их отсутствием. Также необходимо дополнительно охарактеризовать те случаи, когда в результате успешной терапии наступает стойкое улучшение состояния. Классификация была написана в тот период, когда еще не шла речь об эффективной терапии ВИЧ-инфекции, и поэтому смена фаз прогрессирования и ремиссии могла расцениваться как событие, не зависящее от терапии. В последние годы профилактическое назначение антимикробных препаратов отдалило начало клинических проявлений. В настоящее время комбинированная противоретровирусная терапия, назначенная в стадии 3Б, может привести больного на длительный срок в состояние бессимптомной инфекции, то есть фактически вернуть его к состоянию стадии 2Б. Поэтому необходимо ввести в классификацию и понятие фазы спонтанной и терапевтической ремиссии.

Мы предлагаем добавлять к определению стадии заболевания дополнительные буквы шифра, обозначающие ремиссию и систематическую противоретровирусную и противомикробную терапии. Например, если пациент в стадии 3А начал профилактический прием противотуберкулезных, противогрибковых или противопневмоцистных препаратов, добавлять обозначение «профилактика оппортунистических инфекций» с указанием препарата. Если пациент начал противоретровирусную терапию, возможно, добавлять указание «противоретровирусная терапия». При этом есть целесообразность обозначать и конкретные препараты, о чем мы более подробно пишем в следующей главе. В таком случае диагноз будет строиться следующим образом: ВИЧ-инфекция в стадии 3А (рецидивирующий кандидозный стоматит). Фаза ремиссии. Противоретровирусная терапия (Тимазид). Профилактика оппортунистических заболеваний (Флюконазол, Изониазид).

Что же касается появившихся в последние годы дополнительных лабораторных методов, то они нужны нам для оценки прогноза течения болезни и оценки эффективности лечения.

Измерение уровня CD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества CD4-лимфоцитов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. Стойкое снижение уровня ниже 500 клеток в мм куб. крови приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 3А, а снижение этого показателя ниже 200 - в стадию 3В. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 50, вплоть до полного отсутствия CD4-клеток. С количеством этих клеток связана вероятность возникновения того или иного оппортунистического заболевания. Так, саркома Капоши может впервые появиться при уровне CD4-клеток более 200, а пневмоцистная пневмония обычно появляется лишь при уровне менее 200 в мм. куб. Этот показатель помогает определить потребность не только в противоретровирусной терапии, но и в проведении химиопрофилактики вторичных заболеваний. При успешной противовирусной терапии уровень CD4 начинает увеличиваться, однако лишь после одного месяца лечения, а иногда и позже. В ряде случаев, особенно при достаточно глубоком иммунодефиците повышения уровня СD4-клеток может и не происходить даже при подавлении размножения вируса. Все это несколько затрудняет его использование.

«Вирусная нагрузка» (чаще всего под этим подразумевается концентрация РНК ВИЧ в крови) в настоящее время считается одним из основных лабораторных маркеров оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции. Высокая «вирусемия» является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом. Показатель «вирусной нагрузки» пригоден для быстрой оценки эффективности противоретровирусной терапии. При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4-8 неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ, приблизительно в 3-5 раз. К 12-16 неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым.

При клинической диагностике ВИЧ-инфекции целесообразно устанавливать не только стадию заболевания, но и формулировать прогноз заболевания и планировать тактику лечения. Однако это уже является темой для специальной публикации.

Вторым этапом диагностики является определение стадии заболевания. В принципе этот процесс не представляет особой сложности. Проблематичным является лишь процесс определения некоторых стадий заболевания. Например, иногда за стадию поражений принимают первичную манифестацию ВИЧ-инфекции, сопровождаемую снижением числа СD4-лимфоцитов и, как следствие, развитием оппортунистических заболеваний. Так, американские специалисты, приглашенные в 1988 году в Калмыкию для консультации зараженных в местных больницах детей, ошибочно поставили многим детям диагноз «СПИД», хотя на самом деле у них была манифестная форма острой ВИЧ-инфекции, отягощенная сопутствующими заболеваниями. В результате некоторые дети в Калмыкии с поставленным диагнозом «СПИД» живут уже более 10 лет, побив все рекорды выживаемости при этом состоянии. Более того, судя по официальной статистике, в начале девяностых годов смертность «от СПИДа» в Калмыкии даже снизилась.

Более драматичным является прогнозирование течения ВИЧ-инфекции у конкретного обследуемого больного. Чисто клинические признаки, такие как частота и тяжесть оппортунистических заболеваний, являются определенными прогностическими критериями. Существенное значение в этом случае приобретает определение количества СD4 лимфоцитов, уровень снижения которого определяет появление тех или иных оппортунистических поражений. В последние годы для прогнозирования течения заболевания в экономически развитых странах все чаще используется определение «вирусной нагрузки» то есть определение РНК или ДНК ВИЧ в крови инфицированных лиц. Считается, что высокий ее уровень является прогностически неблагоприятным (9). Однако имеющиеся в настоящее время методики определения вирусной нагрузки нельзя считать совершенными. Их использование ограничивается их высокой стоимостью (стоимость только реактивов для одного исследования в 199 9 г. составляет150-300 долларов США).

В. В. Покровский "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ": клиника, диагностика и лечение.

Напишите нам