По мере развития технологии появляются альтернативы диагностическим тестам и стратегиям проведения анализа. Каждая из этих альтернатив обладает одной или несколькими привлекательными характеристиками, которые могут упростить сбор материала, проведение анализа и интерпретацию результатов.
Образцы, собираемые с помощью неинвазивных способов, например, жидкость ротовой полости (слюна), использовались для анализов на ВИЧ в качестве альтернативы по отношению к пробам крови. Такая жидкость (слюна), представляющая собой полостную жидкость, взятую из капилляров, находящихся под границей раздела зубы/десна, а также транссудат крови; иными словами, эти физиологические жидкости содержат тот же самый материал (плазму крови), который используется для тестирования при анализах, основанных на использовании сыворотки. Концентрация антитела в жидкости, взятой из полости рта, составляет примерно 1/400 от концентрации в плазме крови, однако из-за разбавляющего действия жидкости, поступающей из слюнных желез (истинная слюна) (35), требуются чрезвычайно чувствительные методы, способные выявить небольшие концентрации антител. В настоящее время существует методология анализов для выявления таких низких количеств, и тесты для жидкости из полости рта, как ИФА, так и быстрые тесты, дают точные результаты (36).
Был опубликован полный обзор по вопросу об анализе жидкости, взятой из полости рта, на ВИЧ (35). На май 1997 FDA утвердил тест ИФА (ELISA) и Вестерн блот специально для анализа жидкости ротовой полости. Использование жидкости ротовой полости для проведения анализа имеет свои преимущества (легкость получения материала, возможность групповых сборов, получение материала от лиц, у которых трудно взять анализ крови, простота соблюдения правил безопасности при взятии образцов (37).
Быстрые тесты на ВИЧ, в которых используется слюна, были предложены в середине 1990-х, причем по имеющимся сообщениям, эти анализы давали точные результаты (38). Точно так же, как и анализы слюны с помощью ИФА, чувствительность этих методов для выявления ВИЧ в слюне (жидкости ротовой полости) должна быть увеличена в связи с низкими концентрациями антител в жидкости ротовой полости, что дополнительно осложняется разбавляющим эффектом чистой слюны (35). В самое последнее время был предложен новый быстрый тест на ВИЧ, и в настоящее время проводятся его клинические испытания для утверждения FDA. Этот тест под названием OraQuick (OraSure Technologies/Epitope) представляет собой комбинированное устройство для сбора материала и проведения анализа. Оно состоит из поглощающей (пористой) губки на палочке, которая связана с устройством, которое обеспечивает проток; устройство используется для того, чтобы взять мазок с десен, после чего материал помещается во флакон, содержащий раствор буфера. По истечении 20-минутной инкубации проводится считывание результатов, подобно считыванию результатов быстрых анализов с латеральным потоком (включен также контроль). Фирма-производитель утверждает, что чувствительность метода составляет 100%, а специфичность не отличается от специфичности иммуноферментных тестов на ВИЧ. Устройство может также использоваться для тестирования сыворотки цельной крови из вены и капли крови из пальца, что повышает гибкость и дает возможность применения в различных условиях.
Интактные антитела класса IgG обнаруживаются в моче, однако их точное происхождение остается неизвестным. Сбор мочи является простым, неинвазивным и недорогостоящим, причем образец можно хранить при комнатной температуре в течение длительного времени. Использование анализа мочи является удобным для кабинета врача, клиники, а также в развивающихся странах, где медицинский персонал может не иметь профессиональной подготовки или где может не иметься чистых игл для взятия крови. Основным недостатком является то, что отсутствует утвержденный подтверждающий метод, а это требует взятия проб крови, если результаты скрининга мочи являются положительными. Недавно FDA утвердил иммуноферментный метод (ELISA) для скрининга мочи на антитела к ВИЧ-1.
Хотя анализ мочи на ВИЧ не стал настолько широкораспространенным, как это можно было ожидать, компании, заинтересованные в модификации известных методов, основанных на использовании сыворотки, предлагают быстрые методы, которые могут использоваться для образцов мочи. Рынок для этих анализов является таким же, что и для быстрых анализов сыворотки. Он включает анализ случаев профессиональной экспозиции, беременных женщин с неизвестным ВИЧ статусом, а также анализ в клиниках, когда необходимо получить результата во время первого посещения врача (чтобы исключить потерю больного для последующего наблюдения, если больной не приходит за своими результатами). Хотя может показаться, что методы, основанные на использовании сыворотки, можно легко модифицировать для тестирования образцов мочи, на самом деле это не так. Целый ряд факторов влияет на быстрые методы по-иному, чем на методы, в которых используется иммуноферментный анализ (ELISA). Например, моча является гораздо менее вязкой и содержит меньше белка, чем сыворотка. Соответственно, скорость потока жидкости через устройство для анализа оказывается резко повышенной. В результате время для реакции между антигеном и антителом оказывается уменьшенным. Вариабельность значений pH мочи также оказывает воздействие на время реакции (поскольку реакция между антигеном и антителом зависит от величины pH); далее, pH мочи может сильно отличаться у разных лиц. Однако наша лаборатория добилась успеха при модификации метода одной из фирм, предназначенного для анализа сыворотки (только один из шести испробованных методов удалось успешно модифицировать). Это показывает, что, в принципе, могут быть разработаны быстрые анализы, основанные на использовании мочи.
В мае 1997 г. FDA утвердило сбор образцов (но не проведение анализов) в домашних условиях. Используется фильтровальная бумага для сбора образца цельной крови из пальца. Образец посылается по почте в лабораторию, где анализируется методом ELISA. Результаты анализа сообщаются по телефону, также по телефону проводится консультирование.
В большинстве индустриально развитых стран подтверждение инфекции ВИЧ проводится на основе использования Вестерн блота или методики окраски иммунофлуоресцирующими антителами. В развивающихся странах такие методы могут иметься в референс-лабораториях, однако обычно находят альтернативные подтверждающие методы с целью экономии, поскольку могут отсутствовать средства для закупки дорогостоящих подтверждающих тестов или оборудования. Несколько исследователей подтвердили, что используя два метода скрининга друг за другом (в тандеме) можно получить аналогичную предсказательную ценность. Такой метод может обеспечивать до 80% экономии средств (39). Важно выбрать подходящие методы анализа, причем при первоначальном тестировании применяются наиболее чувствительные методы. В рамках этих стратегий первоначальный скрининг рекомендуется выполнять с помощью метода ИФА (ELISA) или быстрого/простого анализа, после чего анализ проводится с помощью второго метода ИФА (ELISA) или быстрого/простого анализа; исходный анализ и второй анализ должны быть основаны на разных принципах (сфера или планшет для микротитрования) и/или использовании различных источников антигена (лизат, рекомбинантный материал или синтетический пептид).
Новейшим дополнением к арсеналу серологических анализов на ВИЧ являются одноэтапные быстрые методы, известные как иммунохроматографические методы. При использовании этих уникальных методов, все реактивы находятся в плоской кассете, обычно пластмассовой или бумажной, включая полоску, содержащую антигены, которые связывают антитела, присутствующие в образце. Кровь, жидкость из ротовой полости или сыворотка помещается на кончик устройства, далее происходит диффузия вдоль полоски, которая пропитана реактивами (часто это Белок А с коллоидным золотом) и происходит реакция с антигеном; в некоторых методах используется методология третьего поколения (сэндвич антигенов). С помощью таких методов результаты могут быть получены менее чем за 10 минут (в некоторых случаях в пределах 2 минут), не требуется добавления реактивов, или это делается лишь в минимальной степени, и в этих методах присутствует компонент, предназначенный для контроля технических ошибок. Некоторые из таких тест-наборов можно хранить в широком интервале температур (от 15 до 30єC), и их легко транспортировать. Один из тест-наборов (Determine, фирма Abbott) выпускается в виде "карточек" по 10 тестов, и несколько таких карточек можно положить в нагрудный карман (десять карточек достаточно на 100 определений); при этом не требуется никаких дополнительных реактивов, для анализа необходимо только добавить сыворотку или плазму. Этот тест-набор был специально создан в качестве портативного и недорогого метода. Анализ можно также выполнять используя цельную кровь или кровь, полученной из пальца (это требует одного дополнительного этапа - добавления буфера). Такие типы быстрых анализов на ВИЧ приобретают все большую популярность из-за своей простоты, гарантии от ошибок и возможностей. Кроме того, возможность использования образцов крови из пальца, также является шагом вперед, который может быть достаточно ценным. Брать кровь из пальца дешевле, этот метод является менее инвазивным и более пригоден для получения образцов там, где могут отсутствовать подготовленные для взятия крови из вены медицинские сестры; этому методу легко обучить медицинский персонал ( в частности, медсестер) при работе среди населения или в подвижных станциях. При использовании образцов крови из пальца можно избежать ненужного взятия крови из вены и ее последующего уничтожения (в тех случаях, когда анализ крови проводится в удаленной лаборатории, и кровь хранится до получения результатов).
По крайней мере в двух сообщениях описываются результаты применения таких методов быстрого определения с "латеральным потоком"(40, 41). Другой вариант устройств с "латеральным потоком" позволяет использовать слюну, сыворотку, цельную кровь или образцы крови, получаемые из пальца, что дает дополнительную гибкость при использования образцов разных типов (см. раздел "Альтернативные анализы и стратегии"). Некоторые из таких новых технологий позволяют осуществлять сбор образца и его анализ одновременно, поскольку устройство для сбора непосредственно присоединено к аналитическому блоку; например, анализ Hemastrip фирмы Chembio представляет собой трубку, содержащую латеральную (вертикальную) мембрану, которая помещается на палец после скарификатора с тем, чтобы позволить крови проникнуть в устройство; реакция после этого осуществляется на мембране (все это в один этап).
Другой важный шаг вперед, использующий ранее существовавшую технологию, однако в новом формате, включает быстрый подтверждающий анализ, в котором использовано несколько различных антигенов ВИЧ в рамках одного быстрого тест-устройства (аналогичного комбинации быстрых устройств для анализа на ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Эти быстрые проточные анализы выполняются точно так же, как тесты быстрого скрининга (необходимо по каплям добавить несколько реактивов), и они дают "профили реакции ", напоминающие результаты, получаемые с помощью Вестерн блотов и "линейных иммунных анализов". Тщательное рассмотрение одного из таких быстрых подтверждающих анализов показало, что он дает отличные результаты (42). Несколько компаний предлагают эти анализы для того, чтобы решить вопрос с использованием дорогостоящего и сложного подтверждающего анализа на основании Вестерн блота и, соответственно, связанной с этим потребности в значительной лабораторной инфраструктуре.
"Тест-системы на ВИЧ-специфические антитела" Н. Константайн, Медицинская школа Университета Мэрилэнд
