» Лечение липодистрофического синдрома

Лечение липодистрофического синдрома

Лечение липодистрофического синдрома

До сих пор попытки ослабить или устранить аномальное распределение жира путем изменения антиретровирусной терапии давали лишь скромные результаты. В частности, атрофия жировой ткани на лице и конечностях в большинстве случаев сохранялась. Метаболические нарушения скорректировать бывает проще (табл. 3).

Таблица 3. Методы лечения липодистрофии и связанных с ней метаболических нарушений у ВИЧ-инфицированных
Изменение образа жизни (снижение в рационе количества насыщенных жиров и холестерина, повышение физической активности, отказ от курения)
Изменение антиретровирусной терапии (замена ИП, ставудина или зидовудина)
Гиполипидемические средства (например, аторвастатин, правастатин)
Производные фиброевой кислоты (например, гемфиброзил, безафибрат)
Метформин
Производные тиазолидиндиона (например, розиглитазон, пиоглитазон)
Соматропин
Хирургическое лечение
Изменение образа жизни

Лечение гиперлипидемии, и особенно гипертриглицеридемии, обычно начинают с диеты. Соблюдение рекомендаций Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии позволяет снизить уровни общего холестерина и триглицеридов на 11 и 21 % соответственно. По возможности потребление жиров следует ограничить: на них должно приходиться не более 25-35% калорийности суточного рациона. Лучше всего, если пациент и его близкие будут проконсультированы диетологом, имеющим опыт в лечении ВИЧ-инфицированных. При значительной гипертриглицеридемии (> 1000 мг%) пользу могут принести диета с очень низким содержанием жиров и воздержание от алкоголя. Эти меры направлены на снижение риска панкреатита и особенно показаны пациентам с отягощенным по панкреатиту семейным анамнезом, а также принимающим препараты, которые повышают риск этого осложнения. Регулярные физические упражнения полезны не только для коррекции гипертриглицеридемии и инсулинорезистентности, но и перераспределения жировой ткани (снижения жира на туловище и в мышечной ткани), и оправданы у всех ВИЧ-инфицированных (Driscoll et al. 2004). Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний всем пациентам рекомендуют бросить курить и по возможности помогают им в этом. Отказ от курения эффективнее снижает риск ИБС, чем выбор или замена антиретровирусной терапии и использование гиполипидемических средств.

Специальные мероприятия

Поскольку метаболические нарушения возникают в основном при лечении ингибиторами протеазы, предприняты многочисленные попытки заменить их на другие препараты — невирапин, эфавиренз или абакавир. Кроме того, учитывая тесную связь лечения ставудином с липоатрофией, в нескольких исследованиях изучалась замена этого нуклеозидного аналога тимидина на абакавир или тенофовир. При этом достигнуто значительное улучшение (хотя и не нормализация) липидного профиля (общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов) и чувствительности к инсулину у многих пациентов. Отмена ингибиторов протеазы к уменьшению липоатрофии не приводила. В то же время, отмена нуклеозидных аналогов ставудина и зидовудина обычно приводила к постепенному (в течение нескольких месяцев и лет) умеренному восстановлению жировой ткани на конечностях, которое можно было проследить с помощью DEXA и клинически (Moyle et al 2005). Отобранные по критериям включения и условиям проведения исследования показали, что после замены схемы ВААРТ подавление репликации вируса оставалось полным, однако не во всех этих исследованиях была контрольная группа — пациенты с прежней схемой ВААРТ. Улучшение метаболических показателей было наибольшим при замене ингибиторов протеазы на невирапин или абакавир. Однако замена на эти препараты не всегда возможна, помимо всего прочего нужно учитывать, какие препараты пациент принимал раньше, текущую вирусную нагрузку и устойчивость вируса в результате мутаций — все это может повлиять на вирусологическую и иммунологическую эффективность лечения (Martinez 2003). Если выбор препаратов для замены ограничен, не стоит отказываться от ингибиторов протеазы только из-за опасения гиперлипидемии или ее дальнейшего нарастания. При выраженной гипертриглицеридемии, повышении уровней ЛПНП или их сочетании, можно использовать гиполипидемические средства. Однако клиническая польза гиполипидемических средств и лечения, направленного на повышение чувствительности к инсулину, у ВИЧ-инфицированных с липодистрофией пока не доказана. В связи с возможным повышением риска ИБС у лиц, получающих антиретровирусную терапию, Американский отдел по клиническим исследованиям в области СПИДа (ACTG) выпустил рекомендации по профилактике ИБС, в основу которых положены рекомендации Национальной образовательной программы по гиперхолестеринемии (NCEP) по первичной и вторичной профилактике ИБС у серонегативных лиц (табл. 4). Кроме того, Американская комиссия Международного общества по борьбе со СПИДом составила более подробные рекомендации для врачей, занятых лечением ВИЧ- инфицированных. Однако эти рекомендации носят скорее предварительный характер, учитывая недостаточные число, объем и длительность клинических испытаний в этой области.

Таблица 4. Предварительные рекомендации по лечению гиперлипидемии на фоне ВААРТ

Категория риска Рекомендации
Целевой уровень ЛПНП Уровень ЛПНП, при котором показана диета Уровень ЛПНП, при котором показаны гиполипидемические препараты
ИБС или эквиваленты риска ? 2 ФР и 10-летний риск ? 20% ? 100 мг% ? 130 мг%
10-летний риск 10-20% ? 130 мг% ? 130 мг%
10-летний риск ? 130 мг% ? 160 мг%
0-1 факторов риска ? 160 мг% ? 160 мг%

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) подразумевает наличие в анамнезе инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, стабильной стенокардии, вмешательств на коронарных артериях или признаков клинически значимой ишемии миокарда. Эквиваленты риска ИБС включают клинические проявления некоронарных форм атеросклероза, сахарный диабет и >2 факторов риска (ФР) при 10-летнем риске тяжелой ИБС >20%. К факторам риска относятся: возраст старше 45 лет у мужчин и старше 55 лет у женщин, у женщин также ранняя менопауза без гормонозаместительной терапии; ранняя ИБС в молодом возрасте у родственников (у родственников первой степени у мужчин до 55 лет и у женщин до 65 лет), курение, артериальная гипертония (АД ? 140/90 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов), ЛПВП 60 мг% (1,6 ммоль/л), полученное число факторов риска уменьшают на 1. (Приводится с изменения по Dube et al. 2000 т Schambelan et al. 2002).

Имеет смысл измерять уровни липидов натощак перед началом или заменой антиретровирусной терапии и через 3-6 месяцев. У больных с дислипопротеидемией по возможности следует выбирать такую антиретровирусную терапию, которая будет оказывать на уровни липидов наименьшее отрицательное действие. Решение о назначении гиполипидемических средств можно принимать, руководствуясь оценкой 10-летнего риска инфаркта миокарда по Фреймингемской формуле (http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp). Однако еще только предстоит выяснить, годится ли такая оценка отдаленного риска для ВИЧ-инфицированных, учитывая присущую им изменчивость уровней липидов и схем антиретровирусной терапии.

Наряду с диетой у ВИЧ-инфицированных с повышенными уровнями общего холестерина и холестерина ЛПНП успешно применяются ингибиторы ГМГ-КоA-редуктазы. Эти препараты могут снизить уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП примерно на 25% (Grinspoon & Carr 2005). Многие из препаратов этой группы, а также итраконазол, эритромицин, дилтиазем и другие, имеют общие с ингибиторами протеазы пути метаболизма (с участием изофермента 3A4 цитохрома P450), что чревато повышением сывороточной концентрации ингибиторов ГМГ-КоA-редуктазы и токсичностью для печени и мышц. По данным ограниченных фармакокинетических и клинических исследований, у получающих ВААРТ ВИЧ- инфицированных предпочтительны аторвастатин (Sortis®), флувастатин (Lescol®), и правастатин (Pravasin ®); обязательное условие такого лечения — тщательное наблюдение. Ловастатин (Mevinacor®) и симвастатин (Zocor®) противопоказаны из-за риска взаимодействий с ингибиторами протеазы.

Производные фиброевой кислоты, в частности гемфиброзил и фенофибрат, особенно эффективны при гипертриглицеридемии и способны снизить уровень триглицеридов до 50% (Rao 2004, Badoui 2004, Miller 2002, Calza 2003); эти препараты показаны при повышении уровня триглицеридов >1000 мг%. Производные фиброевой кислоты повышают активность липопротеидлипазы и тем самым способствуют снижению уровней ЛПНП. Несмотря на синергизм производные фиброевой кислоты сочетать с ингибиторами ГМГ-КоA-редуктазы на фоне ВААРТ можно лишь с крайней осторожностью и только в отдельных случаях, поскольку препараты обеих групп могут приводить к рабдомиолизу. Никотиновая кислота при гиперлипидемии на фоне ВААРТ дает лишь незначительное улучшение, но при этом усиливает инсулинорезистентность, и поэтому не рекомендуется (Gerber 2004). Наконец, следует подчеркнуть, что отдаленные эффекты гиполипидемических средств и их влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость (особенно у ВИЧ-инфицированных с умеренной и тяжелой гипертриглицеридемией) не известны. Для лечения липодистрофического синдрома проходил испытания метформин. Некоторые исследования показали снижение инсулинорезистентности и тенденцию к уменьшению висцерального (но и подкожного тоже) жира, однако они не были клинически значимыми. Метформин, как и другие бигуаниды, теоретически может провоцировать лактацидоз, однако такое его действие на практике не наблюдалось. Больным с уровнем креатинина более 1,5 мг%, с повышенной активностью аминотрансфераз или гиперлактатемией метформин противопоказан. Есть данные, что производные тиазолидиндиона, такие как розиглитазон (Avandia®) и пиоглитазон (Actos®), могут повышать чувствительность к инсулину благодаря стимуляции рецептора PPAR ? и другим механизмам. Розиглитазон показал хорошие результаты при лечении аномального распределения жира при врожденных липодистрофиях. Однако у ВИЧ- инфицированных в трех опубликованных исследованиях этот препарат давал лишь незначительное улучшение в распределении жира, но повышал чувствительность к инсулину ценой повышения общего холестерина и триглицеридов (Carr et al. 2004, Hadigan et al. 2004, Sutinen et al 2003). Таким образом, розиглитазон нельзя рекомендовать для широкого применения у ВИЧ-инфицированных с липоатрофией (Grinspoon & Carr 2005).

В небольших исследованиях было показано, что уменьшить висцеральные жировые отложения можно с помощью соматропина, 4-6 мг/сут подкожно курсом на 8-12 недель, однако при этом уменьшается и подкожная жировая клетчатка (Kotler et al. 2004). К сожалению, после отмены соматропина висцеральный жир накапливался снова. Исследования поддерживающей терапии малыми дозами соматропина пока не проводились. Следует принять во внимание и риск побочных эффектов соматропина, среди которых — артралгия, периферические отеки, инсулинорезистентность и гипергликемия.

Для устранения жировых отложений успешно применяется хирургическое лечение (липосакция), однако при этом существует риск вторичной инфекции, к тому же жировые отложения могут со временем появиться снова. Имеются публикации о нескольких случаях успешного лечения атрофии жировой ткани на лице у ВИЧ-инфицированных с помощью подкожных инъекций полимеров молочной кислоты (Sculptra®, New-Fill®). Эти рассасывающиеся полимеры стимулируют образование коллагена и с успехом применяются у ВИЧ-инфицированных (Valantin et al. 2003, Lafaurie M et al. 2003). В 2004 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств для коррекции атрофии жировой ткани на лице у ВИЧ-инфицированных одобрило инъекционный наполнитель Sculptra® . Перед лечением желательно получить консультацию опытного специалиста по хирургической и инъекционной коррекции. Для оценки отдаленных результатов этих методов нужны дальнейшие исследования.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам