Итак, принято решение о необходимости ВААРТ. Следующий вопрос: с чего начать? Сегодня в нашем распоряжении имеется более двух дюжин антиретровирусных средств, а число их возможных комбинаций почти бесконечно. Безусловно, нелеченных пациентов желательно включать в клинические испытания. Это единственный способ определить, чем отличаются друг от друга разные схемы лечения, чтобы совершенствовать лечение ВИЧ-инфекции. За прошедший год несколько комбинаций антиретровирусных средств было признано недостаточно эффективными — без контролируемых исследований выяснить это ни за что бы не удалось. В то же время, всех больных лечить в рамках клинических испытаний невозможно. Об имеющихся на сегодня возможностях лечения таких больных и пойдет речь в этом разделе.
Рекомендуемые нами схемы ВААРТ первого ряда (по данным на декабрь 2004 года) представлены в
табл. 6.1.
Таблица 6.1. Предпочтительные первые схемы лечения ВИЧ-инфекции
(порядок перечисления не отражает эффективность)
| НИОТ | ННИОТ и ИП | |
|---|---|---|
| Зидовудин + ламивудин | Лопинавир/ритонавир | |
| *Тенофовир + ламивудин | плюс любой из: | Эфавиренз |
| Тенофовир + эмтрицитабин | Невирапин | |
| Дополнительно рекомендуемые | ||
| Зидовудин + эмтрицитабин | Фосампренавир/ритонавир | |
| **Абакавир + ламивудин | Саквинавир/ритонавир | |
| ***Ставудин + ламивудин | Атазанавир/ритонавир**** | |
| ***Зидовудин + ламивудин + абакавир |
Рекомендуемые для первых схем лечения комбинации НИОТ (верхняя половина левой колонки) можно сочетать
дополнительно рекомендуемыми ННИОТ и ИП (нижняя половина правой колонки) и наоборот.
* Убедительные данные о предпочтительности для первых схем имеются только для комбинации с эфавирензом.
** Сочетать с невирапином иногда не удается ввиду аллергических реакций, поэтому по возможности лучше комбинировать с ИП.
*** Сегодня рекомендуются только в особых случаях (показания: низкая соблюдаемость, затрудненный контакт с
больным, для комбинации зидовудин + ламивудин + абакавир — низкая вирусная нагрузка).
**** В некоторых странах атазанавир не одобрен к применению в первых схемах
Следует отметить, что начинать лечение можно и со многих других схем. Это допустимо как в особых
случаях, так и в рамках научных исследований, однако общих рекомендаций в отношении других схем
дать невозможно.
Совершенно неприемлемо в схемах первого ряда использовать ритонавир в терапевтической дозе (из-за
побочных эффектов) и неусиленный саквинавир (из-за большого числа таблеток). Усиленный ампренавир не рекомендуется включать в первые схемы ВААРТ в виду недостатка данных. По этой причине он
не одобрен в качестве средства первого ряда, как и делавирдин, энфувиртид и — в ряде стран — атазанавир. Не стоит начинать лечение и с некогда распространенной комбинации нелфинавира с индинавиром/ритонавиром, которая требует приема слишком большого числа таблеток и относительно плохо переносится. Кроме того, в первых схемах ВААРТ не рекомендуется использовать такие базовые комбинации НИОТ, как ставудин + диданозин и тенофовир + диданозин. Неусиленный индинавир требует приема 3 раза в сутки, в связи с чем сегодня назначать его уже нежелательно. Другие неудачные комбинации
антиретровирусных средств перечислены в конце данного раздела.
Чаще всего первая схема ВААРТ включает два НИОТ в сочетании либо с ИП (усиленным или нет), либо
с ННИОТ, либо с еще одним НИОТ. Пока преимуществ одной из этих схем над прочими не доказано.
Как показал проведенный в 2001 году метаанализ (и подробный обзор) 23 клинических исследований
среди 3257 больных, иммунологический и вирусологический эффекты большинства схем сопоставимы.
Главное отличие схем друг от друга — число таблеток на прием: чем оно меньше, тем лучше. Таким образом, при выборе схемы ВААРТ необходимо принимать во внимание число таблеток (Bartlett, 2001). В
то же время, самая простая схема не всегда является самой лучшей. Уже появились первые сведения о
разнице в эффективности простых схем — речь о них в этом разделе пойдет чуть позже.
Схему лечения всегда следует приспосабливать к индивидуальным потребностям больного, то есть учитывать его дисциплинированность, сопутствующие заболевания, другие препараты, которые он принимает. Ниже перечислены основные моменты, которые необходимо принимать во внимание при выборе
первой схемы ВААРТ.
Сможет ли пациент принимать препараты несколько раз в сутки? Возможно ли это, учитывая обстоятельства его личной, профессиональной и общественной жизни? Если есть сомнения, следует выбрать
пусть не самую эффективную, но более простую схему лечения. К примеру, потребитель инъекционных
наркотиков вряд ли сможет соблюдать сложный режим лечения или принимать большое число таблеток.
Для потребителей инъекционных наркотиков уже предлагаются специальные схемы ВААРТ: они требуют приема лекарственных средств 1 раз в сутки (Proenca, 2000; Staszewski, 2001; Conway, 2002) и подходят для лечения под медицинским контролем.
Во многих случаях решающее значение имеет число таблеток или связь приема препаратов с приемом
пищи. Суточное число таблеток в одобренных к применению и рекомендуемых схемах лечения первого
ряда колеблется от 2 до 16. Одних больных не устраивает требование принимать препараты несколько
раз в сутки, других — необходимость приема натощак или с жирной пищей. Сегодня пациенты требовательнее, чем несколько лет назад, и они имеют на это право! Иногда препятствием к назначению препарата становится даже размер таблеток. Все эти вопросы следует обсудить до начала лечения.
У каждого больного необходимо выяснить, какими еще заболеваниями он страдает, и провести тщательное обследование. Наличие таких заболеваний влияет на выбор схемы ВААРТ. Так, при панкреатите
противопоказан диданозин. Больным с нейропатией нельзя назначать диданозин, зальцитабин и ставудин. На фоне лечения ИП инсулинонезависимый сахарный диабет может перейти в инсулинозависимый,
поэтому важно как следует подумать, прежде чем включить ИП в первую схему лечения больного с сахарным диабетом.
Заболевания печени и хронический гепатит тоже требуют особого внимания при назначении ВААРТ, поскольку при этих заболеваниях риск тяжелого побочного действия невирапина и ритонавира на печень
наиболее высок (Den Brinker, 2000; Martinez, 2001; Saves, 1999; Sulkowski, 2000; Sulkowski, 2002). Однако, судя по недавно опубликованным результатам исследования среди более 1000 больных, при гепатите
C переносимость лопинавира/ритонавира и нелфинавира одинакова (Sulkowski, 2004).При гепатите B в
первую схему ВААРТ желательно включить ламивудин или эмтрицитабин, а еще лучше — тенофовир.
Учитывать следует и другие заболевания, в частности, болезни почек (табл. 6.2).
Таблица 6.2. Сопутствующие заболевания, требующие осторожности при назначении ряда средств. Указанные антиретровирусные средства не являются абсолютно противопоказанными
| Заболевание | Применять с осторожностью |
|---|---|
| Активный гепатит B | Невирапин, усиленные ИП (ламивудин, эмтрицитабин и тенофовир, напротив, воздействуют благоприятно!) |
| Активный гепатит C | Невирапин, усиленные ИП |
| Потребление наркотиков, заместительная наркологическая терапия | ННИОТ, ритонавир |
| Анемия | Зидовудин и, возможно, ламивудин |
| Артериальная гипертония | Индинавир |
| Хроническая диарея, заболевания кишечника | Нелфинавир, лопинавир, другие ИП |
| Сахарный диабет | ИП (особенно при риске перехода инсулинонезависимого сахарного диабета в инсулинозависимый!) |
| Инфаркт миокарда | ИП (невирапин, возможно, действует благоприятно) |
| Болезни почек | Индинавир, тенофовир |
| Панкреатит | Диданозин |
| Полинейропатия | Ставудин, зальцитабин, диданозин |
| Психозы, другие расстройства ЦНС | Эфавиренз |
Подбирая комбинации антиретровирусных средств, необходимо учитывать возможность лекарственных
взаимодействий. Тогда как взаимодействия антиретровирусных средств друг с другом изучены хорошо,
об их взаимодействии с другими препаратами зачастую известно меньше. О насущной необходимости
дополнительных исследований свидетельствуют данные недавнего клинического испытания, в котором
изучалась возможность сочетать ВААРТ с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Оказалось, что у здоровых добровольцев на фоне приема ритонавира или саквинавира сывороточная концентрация симвастатина возрастает на 3059% (Fichtenbaum, 2002). Описан случай смертельного рабдомиолиза в результате лечения симвастатином в сочетании с нелфинавиром (Hare, 2002).
Из-за непредсказуемых лекарственных взаимодействий многие препараты с антиретровирусными средствами сочетать нельзя. В частности, это относится к некоторым пероральным контрацептивам. Даже
безопасные на первый взгляд лекарственные средства порой таят в себе угрозу. Так, внимание многих
специалистов привлекли данные одного исследования, которое показало, что на фоне приема чеснока в
капсулах сывороточная концентрация саквинавира сокращается вдвое (Piscitelli, 2002). На сывороточную
концентрацию антиретровирусных средств иногда влияют такие казалось бы безобидные вещества, как
витамин C. Небольшое исследование среди здоровых добровольцев показало, что после приема 1 г витамина C значительно (на 14%) сокращается сывороточная концентрация неусиленного индинавира (Slain,
2003).
Сложности возникают и в случаях, когда больной принимает непрямые антикоагулянты (производные
кумарина), в частности, варфарин — ритонавир способен существенно сокращать сывороточную концентрацию этих лекарственных средств (Llibre, 2002). Неблагоприятными последствиями чревато также
сочетание ВААРТ со средствами для лечения мигрени, препаратами, усиливающими моторику ЖКТ,
снотворными. Описан случай смерти в результате сочетания эрготамина с ритонавиром (Pardo, 2003).
Во взаимодействия с антиретровирусными средствами вступают также наркотики и алкоголь. Некоторые
антиретровирусные средства повышают потребность в метадоне при заместительной терапии. В первую
очередь такое влияние оказывают невирапин и эфавиренз (Clarke S., 2001), чуть в меньшей степени —
ритонавир и нелфинавир. Данные о подобном влиянии лопинавира не вполне однозначны, но и на фоне
его приема коррекция дозы метадона может потребоваться (McCance-Katz, 2003; Stevens, 2003). Не вступает в сколь-нибудь заметные взаимодействия с метадоном, судя по всему, тенофовир (Smith, 2004).
Порой сочетание ВААРТ с наркотиками гораздо опаснее. Несколько случаев смерти зарегистрировано в
результате сочетания ритонавира с амфетаминами («экстази») или пользующимся высоким спросом наркотиком оксибатом натрия (Самсонит, «жидкий экстази») (Hales, 2000; Harrington, 1999). Ритонавир резко замедляет метаболизм различных наркотиков, в частности, амфетаминов, кетамина, ЛСД (великолепный обзор на эту тему: Antoniou, 2002). Таким образом, открыто поговорить с больным о приеме наркотиков очень важно до начала ВААРТ. Похоже, не вступают в серьезные взаимодействия с антиретровирусными средствами марихуана и гашиш (Kosel, 2002). А вот опасность и нейротоксичность амфетаминов при ВИЧ-инфекции, судя по всему, особенно выражены (Langford, 2003).
В этом разделе невозможно обсудить все лекарственные взаимодействия. Многие из них упомянуты при
описании отдельных антиретровирусных средств и в главе, посвященной лекарственным взаимодействиям. В каждом случае следует внимательно читать инструкцию к препарату. Если пациент уже принимает
какие-либо лекарственные средства, начало ВААРТ служит хорошим поводом пересмотреть их необходимость.
При выборе средств для схем ВААРТ необходимо учитывать также возможность наложения побочных
эффектов.
Если невозможно обойтись без препаратов, угнетающих кроветворение (к ним относится валганцикловир!), использовать зидовудин следует осторожно. То же относится и к интерферону, гидроксимочевине,
дапсону и рибавирину.
На фоне приема ацикловира усиливается побочное действие индинавира на почки (Herman, 2001). Кроме
того, при заболеваниях почек и в сочетании с лекарственными средствами, оказывающими побочное
действие на почки, желательно не назначать тенофовир.
Источник: www.eurasiahealth.org
