Из-за отсутствия четких критериев липодистрофического синдрома и неясности его патогенеза и отдаленных последствий единой тактики диагностики и лечения пока нет. В обычной практике диагноз ставится на основании жалоб и данных осмотра. В диагностике помогает стандартная форма сбора данных
(Grinspoon & Carr 2005). Затруднений с диагнозом обычно не возникает, особенно если телосложение
пациента изменилось быстро и значительно. Однако для клинических исследований, особенно эпидемиологических и популяционных, требуются более объективные методы. Однако на сегодняшний день
нет метода, который был бы достаточно чувствительным, специфичным и прогностически значимым в
выявлении липодистрофического синдрома у ВИЧ-инфицированных по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе. Недавно в многоцентровом исследовании были предложены и проанализированы различные объективные критерии, включая возраст, пол, давность и стадия ВИЧ-
инфекции, отношение окружности талии к окружности бедер, анионный интервал, уровень холестерина
ЛПВП, процент жировой массы бедра, отношение жировой ткани туловища к периферической жировой
ткани, отношение висцеральной жировой ткани к подкожной. Совокупность этих параметров позволяла
поставить диагноз липодистрофии с чувствительностью 79% и специфичностью 80%. Этот метод довольно трудоемок и требует подробного определения состава тела, к тому же методы и шкалы, основанные только на клинических или только на лабораторных данных, позволяют поставить диагноз примерно
с такой же точностью (подробнее см. http://www.med.unsw.edu.au/nchecr).
Измерить распределение жира позволяют несколько методов, каждый из которых имеет свои недостатки.
Среди них двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Гораздо проще, безопаснее,
дешевле и доступнее этих методов — антропометрические исследования. Окружность талии и переднезадний размер тела на уровне талии как самостоятельные показатели более чувствительны и специфичны, чем отношение окружности талии к окружности бедер. Повторные измерения толщины жировой
складки помогают оценить динамику при длительном наблюдении за пациентом, однако должны выполняться специалистом.
МРТ, КТ и двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия дифференцируют ткани по их плотности. Для
подсчета количества жировой ткани в разных частях тела и в целом применяются как изображения отдельных поперечных срезов живота и конечностей (для оценки подкожной и висцеральной жировой ткани), так и более сложные трехмерные методики. Недостатки этих методов — это прежде всего дороговизна, необходимость специального и не всегда доступного оборудования и облучение (при КТ). Поэтому КТ и МРТ применяют только в особых случаях, например, при выраженном отложении жира на затылке и шее, для дифференциальной диагностики с тяжелыми заболеваниями и инфекциями. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия позволяет оценить жировую клетчатку конечностей, почти полностью представленную подкожной жировой тканью, и успешно применяется в эпидемиологических исследованиях. Однако этот метод не позволяет различить подкожную и висцеральную жировую клетчатку, поэтому оценить с его помощью висцеральные и подкожные жировые отложения туловища сложно.
Измерение жировых отложений на различных участках тела с помощью УЗИ (например, на лице) требует специальной подготовки и в обследовании ВИЧ-инфицированных почти не применяется. Реоплетизмография позволяет оценить только состав всего тела и в оценке распределения жира не используется.
Таблица 1. ВИЧ-липодистрофия: диагностические критерии и шкала оценки
Показатели | ОШ | 95% ДИ | p | Балл* | |
Демографические | |||||
Пол | мужской | 1,0 | 0 | ||
женский | 9,33 | 3,86-22,52 | 22 | ||
Возраст | ?40 лет | 1,0 | 0 | ||
>40 лет | 2,02 | 1,20-3,4 | 0,008 | 7 | |
Давность ВИЧ-инфекции | ? 4 лет | 1,0 | 0 | ||
> 4 лет | 3,11 | 1,69-5,71 | 11 | ||
Категория по классификации CDC | A | 1,0 | 0 | ||
B | 1,32 | 0,73-2,39 | 0,361 | 3 | |
C | 1,92 | 1,02-3,61 | 0,043 | 7 | |
Клинические | |||||
Отношение окружности талии к окружности бедер | 0,1 | 1,34 | 1,06-1,69 | 0,014 | Умножить на 29 |
Метаболические | |||||
Холестерина ЛПВП | 0,1 ммоль | 0,87 | 0,81-0,94 | Умножить на -14 | |
Анионный интервал | 1 ммоль | 1,10 | 1,04-1,166 | 0,001 | Умножить на 1 |
Состав тела | |||||
ВЖТ:ПЖТ | ? 0,45 | 1,0 | 0 | ||
0,83-1,59 | 1,40 | 0,62-3,18 | 0,416 | 3 | |
> 1,59 | 3,70 | 1,44-9,55 | 0,007 | 13 | |
ЖТТ:ЖТК | 1,0 | 1,72 | 1,12-2,66 | 0,014 | Умножить на 5 |
ЖТТ:ЖТН | > 21,4 | 1,0 | -16 | ||
14,5-21,4 | 1,27 | 0,57-2,87 | 0,559 | -14 | |
8,8-14,5 | 2,32 | 1,00-5,40 | 0,051 | -8 | |
? 8,8 | 5,04 | 1,90-13,35 | 0,001 | 0 |
Источник: Carr & Law (2003). Чувствительность этой модели составляет 79% (95% ДИ 70-85%), специфичность 80%
(95% ДИ 71-87%).
* Итоговый балл для оценки липодистрофии складывается из отдельных баллов по каждому показателю с вычетом
43 (постоянная величина). Итоговый балл ? 0 указывает на диагноз липодистрофии, а балл
CDC — Центры контроля и профилактики заболеваний США, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ВЖТ —
висцеральная жировая ткань, ПЖТ — подкожная жировая ткань, ЖТТ — жировая ткань туловища, ЖТК — жировая
ткань конечностей, ЖТН — жировая ткань ног.
Таблица 2. Классификация липодистрофии по степени тяжести, в которой оценка липодистрофии в баллах (см. табл. 1)
соотнесена с субъективной клинической оценкой (Carr & Law 2003).
Степень тяжести | Оценка липодистрофии в баллах |
---|---|
0 | |
1 | 0-9,9 |
2 | 10-14,9 |
3 | 15-22,9 |
4 | ? 23 |
У всех пациентов при расспросе и осмотре следует выявлять факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая курение, артериальную гипертонию, ожирение, сахарный диабет II типа, отягощенный семейный анамнез. Чтобы правильно оценить липидный профиль, кровь для анализа рекомендуется брать натощак, после 8 ч голодания. Уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и ЛПВП нужно определять перед началом антиретровирусной терапии и назначением новых препаратов и повторять исследование каждые 3-6 месяцев. Уровень глюкозы крови натощак нужно определять в эти же сроки. Для выявления инсулинорезистентности и нарушения толерантности к глюкозе используют пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ), довольно точный и надежный метод. ПТТГ показан пациентам с подозрением на инсулинорезистентность (например, при индексе массы тела более 27 кг/м2), диабетом беременных в анамнезе, уровнем глюкозы плазмы натощак 110-126 мг%. Внутривенный тест на толерантность к глюкозе или эугликемическую гиперинсулинемию применяют только в рамках клинических исследований. Критериями сахарного диабета являются уровень глюкозы плазмы натощак > 126 мг%, уровень глюкозы независимо от приема пищи > 200 мг%, и уровень глюкозы при двухчасовом ПТТГ > 200 мг%. Следует учесть и другие факторы риска гиперлипидемии и инсулинорезистентности, в частности, употребление алкоголя, нарушение функции щитовидной железы, заболевания почек и печени, гипогонадизм, прием глюкокортикоидов, ?-адреноблокаторов, тиазидных диуретиков и некоторых других лекарственных средств.
Источник: www.eurasiahealth.org