» Диагностика липодистрофического синдрома

Диагностика липодистрофического синдрома

Диагностика липодистрофического синдрома

Из-за отсутствия четких критериев липодистрофического синдрома и неясности его патогенеза и отдаленных последствий единой тактики диагностики и лечения пока нет. В обычной практике диагноз ставится на основании жалоб и данных осмотра. В диагностике помогает стандартная форма сбора данных (Grinspoon & Carr 2005). Затруднений с диагнозом обычно не возникает, особенно если телосложение пациента изменилось быстро и значительно. Однако для клинических исследований, особенно эпидемиологических и популяционных, требуются более объективные методы. Однако на сегодняшний день нет метода, который был бы достаточно чувствительным, специфичным и прогностически значимым в выявлении липодистрофического синдрома у ВИЧ-инфицированных по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе. Недавно в многоцентровом исследовании были предложены и проанализированы различные объективные критерии, включая возраст, пол, давность и стадия ВИЧ- инфекции, отношение окружности талии к окружности бедер, анионный интервал, уровень холестерина ЛПВП, процент жировой массы бедра, отношение жировой ткани туловища к периферической жировой ткани, отношение висцеральной жировой ткани к подкожной. Совокупность этих параметров позволяла поставить диагноз липодистрофии с чувствительностью 79% и специфичностью 80%. Этот метод довольно трудоемок и требует подробного определения состава тела, к тому же методы и шкалы, основанные только на клинических или только на лабораторных данных, позволяют поставить диагноз примерно с такой же точностью (подробнее см. http://www.med.unsw.edu.au/nchecr).

Измерить распределение жира позволяют несколько методов, каждый из которых имеет свои недостатки. Среди них двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Гораздо проще, безопаснее, дешевле и доступнее этих методов — антропометрические исследования. Окружность талии и переднезадний размер тела на уровне талии как самостоятельные показатели более чувствительны и специфичны, чем отношение окружности талии к окружности бедер. Повторные измерения толщины жировой складки помогают оценить динамику при длительном наблюдении за пациентом, однако должны выполняться специалистом.

МРТ, КТ и двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия дифференцируют ткани по их плотности. Для подсчета количества жировой ткани в разных частях тела и в целом применяются как изображения отдельных поперечных срезов живота и конечностей (для оценки подкожной и висцеральной жировой ткани), так и более сложные трехмерные методики. Недостатки этих методов — это прежде всего дороговизна, необходимость специального и не всегда доступного оборудования и облучение (при КТ). Поэтому КТ и МРТ применяют только в особых случаях, например, при выраженном отложении жира на затылке и шее, для дифференциальной диагностики с тяжелыми заболеваниями и инфекциями. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия позволяет оценить жировую клетчатку конечностей, почти полностью представленную подкожной жировой тканью, и успешно применяется в эпидемиологических исследованиях. Однако этот метод не позволяет различить подкожную и висцеральную жировую клетчатку, поэтому оценить с его помощью висцеральные и подкожные жировые отложения туловища сложно. Измерение жировых отложений на различных участках тела с помощью УЗИ (например, на лице) требует специальной подготовки и в обследовании ВИЧ-инфицированных почти не применяется. Реоплетизмография позволяет оценить только состав всего тела и в оценке распределения жира не используется.

Таблица 1. ВИЧ-липодистрофия: диагностические критерии и шкала оценки

Показатели   ОШ 95% ДИ p Балл*
Демографические
Пол мужской 1,0 0
женский 9,33 3,86-22,52 22
Возраст ?40 лет 1,0 0
>40 лет 2,02 1,20-3,4 0,008 7
Давность ВИЧ-инфекции ? 4 лет 1,0 0
> 4 лет 3,11 1,69-5,71 11
Категория по классификации CDC A 1,0 0
B 1,32 0,73-2,39 0,361 3
  C 1,92 1,02-3,61 0,043 7
Клинические
Отношение окружности талии к окружности бедер 0,1 1,34 1,06-1,69 0,014 Умножить на 29
Метаболические
Холестерина ЛПВП 0,1 ммоль 0,87 0,81-0,94 Умножить на -14
Анионный интервал 1 ммоль 1,10 1,04-1,166 0,001 Умножить на 1
Состав тела
ВЖТ:ПЖТ ? 0,45 1,0 0
  0,83-1,59 1,40 0,62-3,18 0,416 3
  > 1,59 3,70 1,44-9,55 0,007 13
ЖТТ:ЖТК 1,0 1,72 1,12-2,66 0,014 Умножить на 5
ЖТТ:ЖТН > 21,4 1,0 -16
  14,5-21,4 1,27 0,57-2,87 0,559 -14
  8,8-14,5 2,32 1,00-5,40 0,051 -8
  ? 8,8 5,04 1,90-13,35 0,001 0

Источник: Carr & Law (2003). Чувствительность этой модели составляет 79% (95% ДИ 70-85%), специфичность 80% (95% ДИ 71-87%).

* Итоговый балл для оценки липодистрофии складывается из отдельных баллов по каждому показателю с вычетом 43 (постоянная величина). Итоговый балл ? 0 указывает на диагноз липодистрофии, а балл
CDC — Центры контроля и профилактики заболеваний США, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ВЖТ — висцеральная жировая ткань, ПЖТ — подкожная жировая ткань, ЖТТ — жировая ткань туловища, ЖТК — жировая ткань конечностей, ЖТН — жировая ткань ног.

Таблица 2. Классификация липодистрофии по степени тяжести, в которой оценка липодистрофии в баллах (см. табл. 1) соотнесена с субъективной клинической оценкой (Carr & Law 2003).

Степень тяжести Оценка липодистрофии в баллах
0
1 0-9,9
2 10-14,9
3 15-22,9
4 ? 23

У всех пациентов при расспросе и осмотре следует выявлять факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая курение, артериальную гипертонию, ожирение, сахарный диабет II типа, отягощенный семейный анамнез. Чтобы правильно оценить липидный профиль, кровь для анализа рекомендуется брать натощак, после 8 ч голодания. Уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и ЛПВП нужно определять перед началом антиретровирусной терапии и назначением новых препаратов и повторять исследование каждые 3-6 месяцев. Уровень глюкозы крови натощак нужно определять в эти же сроки. Для выявления инсулинорезистентности и нарушения толерантности к глюкозе используют пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ), довольно точный и надежный метод. ПТТГ показан пациентам с подозрением на инсулинорезистентность (например, при индексе массы тела более 27 кг/м2), диабетом беременных в анамнезе, уровнем глюкозы плазмы натощак 110-126 мг%. Внутривенный тест на толерантность к глюкозе или эугликемическую гиперинсулинемию применяют только в рамках клинических исследований. Критериями сахарного диабета являются уровень глюкозы плазмы натощак > 126 мг%, уровень глюкозы независимо от приема пищи > 200 мг%, и уровень глюкозы при двухчасовом ПТТГ > 200 мг%. Следует учесть и другие факторы риска гиперлипидемии и инсулинорезистентности, в частности, употребление алкоголя, нарушение функции щитовидной железы, заболевания почек и печени, гипогонадизм, прием глюкокортикоидов, ?-адреноблокаторов, тиазидных диуретиков и некоторых других лекарственных средств.

Источник: www.eurasiahealth.org

Напишите нам